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心衰的病因差異很大，原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病尤其是代謝性疾病也可導(dǎo)致心衰，識別這些病因、盡早采取相應(yīng)治療，往往可以有效逆轉(zhuǎn)甚至治愈。 半年前，我科成功診治一例罕見長時間嚴(yán)重心力衰竭合并肺部感染患者，以期引大家注意。 病例概況
近 3 年來活動后胸悶、氣短，耐力逐漸下降，伴精神倦怠、易出汗、便秘、食欲不振。入院前 10 天，感冒后胸悶、氣短加重伴咳嗽、咳痰，量少，間斷低熱，低于 38.0℃，夜間不能平臥，急診入我科。 即往史：無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。 查體：呼吸稍促，半臥位，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕性啰音，心界稍大，雙下肢輕度水腫。 輔助檢查 DR：兩肺紋理增粗紊亂，心影增大； 電解質(zhì)低鉀、低鈣及高磷：K+：2.6 mmol/L（正常值：3.5-5.5 mmol/L），血清 Ca2+：1.0 mmol/L（正常值：2.25---2.75 mmol/L），血磷：3.0 mmol/L（0.97-1.61 mmol/L）；血 Mg2+正常范圍：1.02 mmol/L（正常值：0.8-1.2 mmol/L）； BNP：25351.16ng/L 升高（正常值：<35ng/L）； D-dimer 稍高：1.13 mg/L（正常值：0-0. 55 mg/L）； 肌鈣蛋白稍高：Troponin I：0.07ng/（正常值：0-0.1 ng/ml）； 心肌酶譜升高：肌酸激酶：1721.0U/L，肌酸激酶同工酶： 58.0U/L，乳酸脫氫酶：764.0U/L； 血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高：白細(xì)胞: 12.9*109/L，中性粒細(xì)胞及百分比：10.4 *109/L， 80.1%； 尿、便常規(guī)，肝、腎功能、血脂、凝血四項及腎功能正常； 心電圖（圖 1）：ST 段及 QT 明顯延長，「特征性」ST 段「平坦」延長，P 波與 T 波融合，QT/QTc= 600/660ms。 心臟超聲：左室增大伴運動幅度彌漫性減低：EDD 60 mm，EF 37.2%；
初步診斷：1. 冠狀動脈性心臟病 急性非 ST 段抬高型心肌梗死 killip 2 級 2. 肺部感染 3. 電解質(zhì)代謝紊亂 低鉀血癥 低鈣血癥 QT 間期延長。 給予相應(yīng)處理及抗感染治療。 病情變化：入院第二天，突發(fā)呼吸困難，存在急性左心衰、高熱伴腎功異常、嚴(yán)重低氧。 復(fù)查電解質(zhì)報告危急值：鈣：1.26 mmol/L；測量血壓時發(fā)現(xiàn)：束臂加壓試驗（Trousseau 征）陽性（持續(xù)性雙上肢張力痙攣，圖 2）； 追問患者病史，以往多次家中測量血壓上肢出現(xiàn)手抽搐，支持嚴(yán)重低鈣血癥，復(fù)查心電圖如下，同入院心電圖存在特征性「特征性」ST 段「平坦」延長及 QT 延長，P 波與 T 波融合（圖 3）；
經(jīng)科內(nèi)討論及內(nèi)分泌會診后，積極完善檢查，CT：甲狀腺雙側(cè)葉鈣化灶；甲狀旁腺超聲：右側(cè)甲狀旁腺下極低回聲團。甲狀旁腺激素：0.5 pg/ml( 11–54 pg/ml)；內(nèi)分泌九項、皮質(zhì)醇節(jié)律、抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、甲狀腺抗體均陰性。 修正診斷：1. 甲狀旁腺功能減低（特發(fā)性）：低鉀、低鈣、高磷血癥 心功能Ⅳ 級 2. 肺部感染 I 型呼吸衰竭。 治療 1. 葡萄糖酸鈣連續(xù)靜脈泵入 0.3Meq/min（5 支/天），并監(jiān)測血清鈣水平，后續(xù)（第二天）口服維 D 鈣聯(lián)合骨化三醇促進鈣質(zhì)吸收； 2. 頭孢孟多聯(lián)合左氧氟沙星抗感染、茶堿類解痙平喘； 3. 阿司匹林抗血小板、美托洛爾控制心室率及利尿減輕心臟負(fù)荷等治療； 住院期間各種參數(shù)變化如下圖所示（圖 4），病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，心功能明顯改善，住院 20 天，出院前復(fù)查心臟超聲提示左房稍大（3.8 cm），左室結(jié)構(gòu)及心功能恢復(fù)正常（EDD：4.6 cm，EF 61%），二尖瓣少量返流；心電圖：QT/QTc 明顯縮短：488/527ms（圖 5）。出院半年電話隨訪：現(xiàn)患者服用鈣片、穩(wěn)心顆粒及美托洛爾，當(dāng)?shù)夭樾呐K超聲未見異常，未見再次 抽搐、出汗等癥。
1. 甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥與心肌受損機制如何？ 主要造成心肌收縮力減低及心律失常 （1）PTH 與心肌細(xì)胞膜上受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，在 Mg2+ 條件下，ATP 轉(zhuǎn)變?yōu)?cAMP 并使無活性蛋白激酶激活，進而激活磷酸化酶，引起心肌細(xì)胞通透性改變，Ca2+ 進入心肌細(xì)胞，增強興奮-收縮偶聯(lián)，增強心肌收縮力；增加心肌內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放：與異丙腎上腺素、苯腎上腺素等具有協(xié)同作用；甲狀旁腺激素降低可導(dǎo)致正性變力、變時減弱。 （2）鈣離子作為第二信使參與了心肌細(xì)胞膜興奮時鈣離子內(nèi)流-肌漿網(wǎng)釋放鈣離子過程，鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合觸發(fā)心肌細(xì)胞收縮的整個過程，血漿鈣離子長時間降低，引發(fā)心力衰竭，再者，低鈣血癥增加腎鈉的再吸收，導(dǎo)致液體滯留； （3）心肌細(xì)胞膜內(nèi)外鈣離子濃度差減小，鈣離子內(nèi)流減慢，電位平臺期 ST 段及 QT 間期延長，T 波平坦或倒置，一般不引起心律失常，重度低鈣合并低鉀可出現(xiàn) T 波電交替以及誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsades de pointes）、傳導(dǎo)阻滯甚至室顫死亡，當(dāng)血鈣恢復(fù)后，ST 段很快恢復(fù)正常。ST 段平直延長均與鈣離子通道功能和結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，需要和先天性 Long-QT 3（圖 6）、long QT 8（Timothy Syndrom）（圖 7）鑒別：
甲狀旁腺功能減退性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）甲狀旁腺功能減退診斷明確，且長期未獲有效治療； （2）隱匿出現(xiàn)心臟增大及充血性心力衰竭，心電圖提示 ST 段及 QT 間期延長； （3）有效控制甲狀旁腺功能減退后心力衰竭癥狀得以糾正； （4）排除引起心肌病的其他病因：高?；颊吖诿}造影檢查除外冠狀動脈粥樣硬化性心臟??； 附加知識：如何明確診斷甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺功能減退（Hypoparathyroidism）：甲狀旁腺激素 ( PTH) 分泌過少而引起一組臨床綜合征，存在低鈣、高磷、血清免疫活性 PTH( iPTH) 減少甚至測不到伴有低鈣引起神經(jīng)肌肉興奮性增高（煩躁、易激惹、抑郁或精神異常），長期嚴(yán)重低鈣造成心臟擴大出現(xiàn)心力衰竭。甲狀旁腺功能減退可分為三類： （1）全甲狀腺切除術(shù)后：最常見，容易識別，20%-30% 可能出現(xiàn)暫時性甲旁減，約 3% 會出現(xiàn)永久性甲旁減，此類患者多數(shù)不易漏診或誤診。 （2）特發(fā)性甲旁減：與自身免疫性因素有關(guān)，嚴(yán)重低鈣易被忽視造或成誤診漏診。此患者無手術(shù)史，三年來，精神倦怠、易出汗伴便秘、食欲不振等典型病史，查體可見 Trousseau 征陽性（持續(xù)性雙上肢張力痙攣）；血鈣嚴(yán)重降低：1.0 mmol/l 并甲狀旁腺激素水平升高：0.5 pg/ml( 11–54 pg/ml)，經(jīng)補鈣等綜合治療心衰迅速好轉(zhuǎn)可明確此類。 （3）假性甲旁減：遺傳性因素，非常罕見。 甲狀旁腺功能減退診斷流程與評估： 首先：血清嚴(yán)重低鈣并血磷升高，血漿蛋白正常范圍，進一步排除腎功能衰竭，明確血 PTH 降低，如正常范圍，也不能排除。因此，對于低鈣血癥患者按照以下流程進行評估可使多數(shù)患者得到正確診斷及治療（圖 8）。 圖 8. 甲狀旁腺減退癥及假性甲狀旁腺減退癥診療流程（來源：甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。HP：甲狀旁腺功能減退癥；PHP：假性甲狀旁腺功能減退癥；PTH：甲狀旁腺素；250HD：25 羥維生素 D） 3. 甲狀旁腺功能減退性心臟病治療及預(yù)后如何？ 治療流程圖如下（圖 9）
要點總結(jié) 引起臨床醫(yī)師對甲狀旁腺功能減退癥引起低鈣性心肌病注意： （1）甲狀旁腺功能減退引起持續(xù)低鈣血癥是「罕見」「可逆」性擴張型心肌病，鈣離子水平恢復(fù)，心臟功能可快速改善，在心力衰竭鑒別診斷中引起注意； （2）甲狀旁腺切除術(shù)后、放療后、甲狀旁腺功能亢進癥繼發(fā)饑餓性骨綜合征為最常見病因，原發(fā)自身免疫基礎(chǔ)或基因突變引起少見，可發(fā)現(xiàn)骨骼畸形； （3）臨床表現(xiàn)可變性大，與低鈣血癥嚴(yán)重程度成正比；癥狀輕微且隱匿，表現(xiàn)為多汗、乏力及焦慮，臨床醫(yī)生往往「視而不見」，存在低鈣血癥相關(guān)手足搐動、喉痙攣與癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心力衰竭合并感染及多臟器功能衰竭和室性心律失常，預(yù)示著病情嚴(yán)重預(yù)后不佳； （4）其他類型擴張性心肌病，長時間使用利尿劑或者營養(yǎng)差等原因合并低鈣血癥，可促進心力衰竭進展。 參考文獻 1. JP Bilezikian1, A Khan2, JT Potts Jr3,Hypoparathyroidism in the Adult: Epidemiology, Diagnosis.Pathophysiology, Target Organ Involvement, Treatment, and Challenges for Future Research.NIH Public Access Author Manuscript.J Bone Miner Res. 2011 October,26(10): 2317–2337 2. Luljeta C,ake rri1,Gerond Husi2,Dorina Minxuri2.Primary hypoparathyroidism presenting with heart failure and ventricular fibrillation.OMCR 2014 ;7 (3 pages) 3. Brandi ML, et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2273-83 4. Bollerslev J, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism inadults. Eur J Endocrinol. 2015 Aug. 173 (2):G1-G20. 5. Bilezikian JP, etal. Management of hypoparathyroidism: present and future. J Clin Endocrinol Metab. 2016,101(6):2313-24 6. Mariska Vlot, Margriet de Jong, Pim de Ronde.et al.A surprising cause of reversible dilated cardiomyopathy. BMJ.2014, doi:10.1136/bcr-2013-203512 7. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志. 2018, 11 (4):323-337 8. 2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志.2018,10(46):760-789 |
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圖 4. 住院期間各種參數(shù)變化（點擊、放大可查看大圖）
