常見的硬化性骨腫瘤和腫瘤樣病變的影像表現(xiàn)

在下表中列出了不同年齡組中最常見的硬化性骨腫瘤和腫瘤樣病變。

纖維性發(fā)育不良和嗜酸性肉芽腫更常作為溶骨性病變存在，但它們可以是硬化性的。

注意，在年輕的年齡組中經(jīng)常出現(xiàn)的許多良性溶骨性病變可能愈合，并且在中年組中表現(xiàn)為硬化病變。

感染在所有年齡段都可見。特別慢性骨髓炎可能具有硬化外觀。

為了幫助記憶硬化性骨病變的鑒別診斷的方法，記住  I VINDICATE

這意味著“我清除自己的指控   I clear myself from accusation”。

一、骨梗死   Bone infarction

典型表現(xiàn)：中心病變?cè)诠歉苫蚬歉筛慎慷擞幸粋€(gè)明確的不規(guī)則蛇形邊界?？赡茴愃朴谲浌悄[瘤。

原因：皮質(zhì)類固醇使用，鐮狀細(xì)胞病，創(chuàng)傷，戈謝病，腎移植。

術(shù)語骨梗死用于骨干或干骺端內(nèi)骨壞死。

如果骨壞死位于骨骺，使用術(shù)語缺血壞死。

下圖X光片顯示了骨干和股骨和脛骨干骺端骨典型梗死..

在MR成像骨髓梗死的特點(diǎn)是在T1和T2 WI上具有低信號(hào)強(qiáng)度的不規(guī)則的蛇形邊緣，并且在中心部分具有中等至高脂肪信號(hào)。增強(qiáng)掃描后通常不強(qiáng)化或很少的強(qiáng)化（見下圖）。在梗塞的周圍可以發(fā)現(xiàn)在T2WI上的相對(duì)高信號(hào)強(qiáng)度的區(qū)域。

在X線片上區(qū)分骨梗死與軟骨瘤或低級(jí)軟骨肉瘤可能是困難的或甚至不可能的。軟骨腫瘤，特別是軟骨肉瘤可能表現(xiàn)出骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)的扇形切跡，而骨梗死不會(huì)。與骨梗死相比，更常見的是軟骨瘤腫瘤。

在下圖中的損傷是在骨骺，這是創(chuàng)傷后骨壞死的病變。在骨骺我們使用術(shù)語骨缺血性壞死，而不是骨梗死。

二、骨島  Bone island

良性病變由髓腔內(nèi)分化良好的成熟骨組織組成。又稱內(nèi)生骨疣（enostosis）。

形狀通常是圓形或橢圓形。

偶爾可以看到緩慢的擴(kuò)大。

骨島有可能很大。

骨掃描顯示沒有高活性，與低級(jí)骨內(nèi)骨肉瘤相反。

下面是一個(gè)典型的骨島。

在下圖中可以看到肱骨近端的明確的緊湊性硬化病變。最可能的診斷：骨島，但是如果在已知惡性腫瘤的患者中應(yīng)考慮：成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能。

三、成軟骨細(xì)胞瘤  Chondroblastoma

典型表現(xiàn)：在20歲左右的脛骨、髕骨或長(zhǎng)骨的骨骺中明確的溶骨性病變，疼痛和關(guān)節(jié)腫脹。

大量的水腫幾乎總是存在的。

DD（differential diagnosis）：神經(jīng)節(jié)囊腫，骨髓炎，GCT，ABC，軟骨瘤。

下圖病變位于肱骨近端的外外上側(cè)的干骺端病變。病灶主要鈣化。冠狀T1W圖像顯示了由于鈣化的分葉邊緣和外周低SI。

四、軟骨肉瘤    Chondrosarcoma

最常見的惡性骨腫瘤，幾乎總是低等級(jí)。

主要發(fā)病部位：長(zhǎng)骨近端，膝關(guān)節(jié)周圍，骨盆和肩胛帶，通常是中央和干骺端。

放射學(xué)特點(diǎn)：形成軟骨形（軟骨）基質(zhì)，其呈現(xiàn)為點(diǎn)狀，點(diǎn)狀或爆米花狀鈣化。

軟骨形基質(zhì)具有從幾乎看不到（在影像學(xué)上）到致密緊密的軟骨形基質(zhì)的多種形態(tài)。

在預(yù)先存在的軟骨中鈣化的消失應(yīng)該引起對(duì)惡性轉(zhuǎn)化的懷疑。

下圖中顯示一個(gè)沒有特異性的脛骨近端的鈣化病變。這可能是一個(gè)軟骨瘤。

還存在有利于低度軟骨肉瘤的診斷的其他特征，例如MRI上的皮質(zhì)骨的陽性骨掃描和骨內(nèi)皮瓣扇形（未示出）。活檢時(shí)診斷為軟骨肉瘤。

下圖是一名44歲的男性，由第五根掌骨產(chǎn)生的混合性溶骨和硬化。在軟組織內(nèi)有鈣化的線。T2加權(quán)軸向MR圖像顯示了掌骨中的腫瘤的高信號(hào)強(qiáng)度，其具有鱗狀軟組織塊。診斷：軟骨肉瘤2級(jí)。

下圖是左髂骨的軟骨肉瘤。由于體積較大與軟組織擴(kuò)展在平片和軸向T2加權(quán)磁共振成像，懷疑高級(jí)軟骨肉瘤?；顧z顯示2級(jí)軟骨肉瘤。繼續(xù)進(jìn)行骨掃描，如我們?cè)诟呒?jí)軟骨肉瘤中所期望的，在骨閃爍掃描上的強(qiáng)吸收。

這里兩個(gè)不同的病人在其他骨組織的病變，證明是軟骨肉瘤?；诔上癜l(fā)現(xiàn)，肱骨頭中的硬化病變可以非常好地是良性軟骨瘤--癥狀通常不存在，然而，在長(zhǎng)骨中具有軟骨形成損傷的成年患者中，特別是較大的尺寸，總是考慮低度軟骨肉瘤。

下圖可見在遠(yuǎn)端股骨干的平片和冠狀增強(qiáng)T1加權(quán)脂肪抑制MR圖像的混合溶解和硬化病變。注意皮質(zhì)骨的均勻增厚。沒有鈣化。該MR圖像顯示病灶分葉狀輪廓和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。與水腫和皮質(zhì)增厚上部的均勻強(qiáng)化，不典型的低級(jí)軟骨肉瘤。在鑒別診斷中必須考慮高級(jí)軟骨肉瘤?；罱M織檢查顯示去分化軟骨肉瘤。

五、周圍性軟骨肉瘤    Peripheral chondrosarcoma

周圍性軟骨肉瘤占所有軟骨瘤的8％。在遺傳性多發(fā)性軟骨瘤患者中的發(fā)生率為3-5％。發(fā)展在中心位置的骨軟骨瘤如骨盆，臀部和肩膀是最常見的。

在骨軟骨瘤生長(zhǎng)時(shí)，考慮周圍軟骨瘤伴隨或不伴有在關(guān)節(jié)后的疼痛。

提示惡性腫瘤的放射照相或CT特征：

骨骼成熟患者。

病變不規(guī)則或模糊的表面。

侵蝕或破壞相鄰骨。

軟組織塊有散在或不規(guī)則的鈣化。

使用MRI與水敏感序列（T2 FS）來確定軟骨帽厚度。

當(dāng)軟骨帽測(cè)量> 10mm時(shí)，考慮骨軟骨瘤向軟骨肉瘤的發(fā)展。

骨軟骨瘤的生長(zhǎng)：

下圖（a）AP和（b）脛骨和腓骨的側(cè)向放射照片，顯示具有礦化和軟組織塊的外周去分化軟骨肉瘤。

下圖脛骨和腓骨的軸向CT掃描顯示具有中心和周圍的外周去分化軟骨肉瘤，破壞先前外骨骼和軟組織塊。

下圖軸向MRI掃描脛腓骨展示與軟組織的質(zhì)量和加權(quán)（a）和對(duì)比度（B）增強(qiáng)加權(quán)T1異構(gòu)T2外圍去分化軟骨肉瘤。

六、骨膜或近骨皮質(zhì)軟骨肉瘤   Periosteal or juxtacortical chondrosarcoma

當(dāng)觀察到與皮層骨相鄰的鈣化病變時(shí)，在鑒別診斷中考慮近軟骨肉瘤。

下圖CT圖像上可見一個(gè)部分鈣化包塊抵靠肱骨近端，與皮質(zhì)相連。T2加權(quán)的MR圖像顯示具有高信號(hào)強(qiáng)度的葉狀團(tuán)塊。骨髓沒有侵犯，這對(duì)于外科策略重要。骨膜軟骨瘤可以具有相同的成像特征，然而，這種概率很小。

另一位患者的平片顯示出具有骨膜和皮質(zhì)受累的不規(guī)則鈣化損傷。 在右側(cè)T2-WI與相同患者的FS。近端包塊具有高SI和分葉輪廓。

 鑒別診斷：近軟骨肉瘤，骨軟骨肉瘤。

七、軟骨瘤   Enchondroma

最常見的骨腫瘤在手和腳的小骨頭。

這里在射線照片上的軟骨瘤基質(zhì)中的典型鈣化。

注意MRI如何容易地描繪這些病變。

軟骨瘤是相當(dāng)常見的良性軟骨損害，其可以作為完全溶解性病變而沒有任何鈣化，也可以是致密鈣化病變或作為具有骨質(zhì)溶解和鈣化的混合性病變。

軟骨瘤和低度軟骨肉瘤經(jīng)常作為偶然發(fā)現(xiàn)在由于其他原因進(jìn)行MRI或骨掃描的患者中被遇到。

八、嗜酸性肉芽腫   Eosinophilic granuloma

通常表現(xiàn)為在平骨，椎骨或長(zhǎng)骨的骨干中的溶解性病變。

可能顯示透亮度減低或變得硬化和不活躍。

磁共振通常示出了大量的骨和軟組織的反應(yīng)性的變化。

在活動(dòng)期有多層骨膜反應(yīng)和骨和軟組織水腫。

嗜酸性肉芽腫樣骨髓炎，可以是嚴(yán)重的惡性腫瘤（特別是尤文肉瘤）。

應(yīng)該在具有多個(gè)透明病變（朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥）的年輕患者的鑒別診斷中。

下面這個(gè)圖像是一個(gè)20歲的患者，在鎖骨中有硬化的可膨脹病變。注意，有小范圍的不邊界不清的骨質(zhì)溶解。在較老的患者中，應(yīng)首先考慮成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

如果患者發(fā)燒和適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境，骨髓炎將在鑒別診斷中。

九、纖維性發(fā)育不良   Fibrous dysplasia

FD通常是純?nèi)芙獾?，但?dāng)基質(zhì)鈣化時(shí)可能具有磨砂的外觀。

骨化或鈣化可以以可變量存在。

這里一個(gè)明確的偏心病變，主要是硬化。

鑒別診斷包括：

纖維性骨病變?nèi)绻切岳w維性發(fā)育不良。

填充的非骨化性纖維瘤。

釉質(zhì)（上皮）瘤。

下圖可見一個(gè)明確邊界的左側(cè)髂骨混合性硬化溶解性病變。

診斷為纖維性發(fā)育異常。

DD：舊SBC。

骨掃描術(shù)可以是陰性的或顯示有限的攝取。MR上的信號(hào)強(qiáng)度取決于鈣化和骨化和纖維組織（低SI）和囊性成分（T2上的高SI）的量。纖維性發(fā)育不良可以是單發(fā)性或多發(fā)性的。通常是兒童或年輕成人的病變。 在年齡大的成年人偶爾發(fā)現(xiàn)。中心位置最常見的有一些擴(kuò)展和皮質(zhì)變薄。

十、蠟油樣骨病   Melorrheostosis

蠟油樣骨病是骨的發(fā)育異常，其特征在于成熟骨在皮質(zhì)骨的外表面或內(nèi)表面上的附著。通常涉及一個(gè)骨?？赡苌婕肮趋?，干骺端和骨干。通常新骨只添加到皮質(zhì)的一側(cè)?？赡軙?huì)發(fā)生完全包絡(luò)。

罕見的特發(fā)性疾病。

加厚的皮質(zhì)新骨與滴蠟燭蠟外觀。

可能有癥狀。

這里的尺骨蠟燭的外觀。在鑒別診斷中應(yīng)考慮表面骨肉瘤，軸向T1加權(quán)磁共振圖像顯示均勻的低信號(hào)強(qiáng)度由于緊湊的骨并置。

肱骨近端蠟油樣骨病。

十一、轉(zhuǎn)移瘤   Metastases

在40歲以上患者的任何硬化性骨病變需要與之鑒別診斷。

最常見地來自前列腺和乳腺癌，較不常見地來自肺癌，淋巴瘤或類癌。

在乳腺癌中，轉(zhuǎn)移瘤由溶解性病變變化成硬化性形態(tài)，可以看做對(duì)化療的有利反應(yīng)。

下圖是前列腺癌患者的圖像。注意眾多主要是成骨的轉(zhuǎn)移瘤。

下圖是一個(gè)乳腺癌患者的圖象。有一個(gè)轉(zhuǎn)移，其表現(xiàn)為肱骨干骺端一個(gè)較小的硬化損傷。這可能是對(duì)化療有反應(yīng)的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移或溶骨性轉(zhuǎn)移。

下圖是骨盆的X光照片，在左髂骨（藍(lán)色箭頭）中幾乎看不見成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

注意，CT更好地顯示這些病變（紅色箭頭）。

下圖是患有前列腺癌的患者的CT圖像。注意許多邊界不清的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

十二、非骨化性纖維瘤   Non-ossifying fibroma

非骨化性纖維瘤（NOF）偶爾可以作為部分或完全硬化病變。

通常，NOF呈現(xiàn)為偏心的良好界限的溶解性病變，通常偶然發(fā)現(xiàn)。

這些損傷通常自發(fā)消退，然后可變得硬化。

其他良性病變，如孤立性骨囊腫，纖維性發(fā)育不良，軟骨母細(xì)胞瘤和其他良性骨腫瘤可能變得惰性，也可能變得硬化。

圖像顯示在左邊一個(gè)典型的溶骨性NOF與鋒利的硬化邊界。右邊的圖像是不同的患者，其具有顯示完全填充的舊NOF。

下圖是一個(gè)偶發(fā)性發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)偏心的硬化病變的遠(yuǎn)端股骨。這些是已經(jīng)被正常骨質(zhì)填充的非骨化性纖維瘤。不需要進(jìn)一步檢查。

十三、骨軟骨瘤   Osteochondroma

骨軟骨瘤是由軟骨帽覆蓋的骨突起引起。

骨軟骨瘤的生長(zhǎng)發(fā)生在帽中，對(duì)應(yīng)于生長(zhǎng)板處的正常軟骨生長(zhǎng)。

因此，允許骨軟骨瘤的生長(zhǎng)，直到患者達(dá)到成年期并且關(guān)閉活性板。

在成年年齡的骨軟骨瘤的生長(zhǎng)，其特征在于厚的軟骨帽（T2WI上的高SI）應(yīng)當(dāng)引起進(jìn)展到外周軟骨肉瘤的懷疑。

下面是一個(gè)基礎(chǔ)廣泛的骨軟骨瘤的患者。注意皮質(zhì)骨延伸到病變中。這個(gè)特征將其與近端皮質(zhì)腫瘤區(qū)分開來。

下圖是一個(gè)患者有一個(gè)廣泛的骨軟骨瘤與皮質(zhì)骨延伸到病變的莖。注意裂解周邊部分與微小的鈣化。此部分對(duì)應(yīng)于T2-WI上的高SI區(qū)域，右側(cè)為FS。這代表厚的軟骨帽。這是骨軟骨瘤進(jìn)展為外周軟骨肉瘤的實(shí)例。

十四、惡性變   Malignant transformation

應(yīng)該在平片或CT上引起惡性轉(zhuǎn)化的懷疑的放射學(xué)特征包括：

骨軟骨瘤在骨骼成熟患者中的生長(zhǎng)

病變的不規(guī)則或模糊表面

在病變內(nèi)部的局部透明區(qū)域

侵蝕或破壞相鄰骨

軟組織塊存在散布或不規(guī)則鈣化

十五、骨樣骨瘤   Osteoid osteoma

小溶骨性病變（高達(dá)1.5cm），伴有或不伴有中心鈣化。

被反應(yīng)性硬化的突出區(qū)域包圍，這是由于骨膜和骨內(nèi)膜反應(yīng)，其可能掩蓋中心結(jié)核。

在關(guān)節(jié)周圍定位中，反應(yīng)性硬化可以不存在。

好發(fā)部位：股骨，脛骨，手和腳，脊柱（弓）。

軸向成像應(yīng)與Brodie膿腫，成骨細(xì)胞瘤，應(yīng)力性骨折區(qū)分。

在下圖中骨皮質(zhì)硬化是X射線上最明顯的發(fā)現(xiàn)。有一個(gè)巢是在X線攝片（藍(lán)色箭頭）幾乎不可見，但在CT（紅色箭頭）可以清晰的看到。CT掃描通常非常有助于檢測(cè)骨質(zhì)并區(qū)分骨樣骨瘤與其他硬化病變，如成骨細(xì)胞瘤，骨髓炎，關(guān)節(jié)炎，應(yīng)激性骨折和精神分裂。MRI還可以檢測(cè)結(jié)核，存在豐富的骨髓和軟組織水腫。

在骨樣骨瘤大多數(shù)情況下，放射線照相外觀由反應(yīng)性硬化確定。然而在一些情況下，溶骨性殘留物可以在放射照片上看到（下圖）。

十六、骨瘤   Osteoma

骨瘤由致密緊密的骨組成。

它最常位于腦顱的外表或鼻旁竇。

十七、骨髓炎    Osteomyelitis

急性骨髓炎的特征在于骨溶解。

在亞急性和慢性骨髓炎中，硬化通常是最顯著的發(fā)現(xiàn)。

可以存在有或沒有分層的骨膜反應(yīng)。

有時(shí)，一個(gè)更堅(jiān)實(shí)的骨膜反應(yīng)存在結(jié)合皮質(zhì)增厚和骨變寬。

這里是慢性骨髓炎患者的圖像。在中心有一個(gè)不明確的溶骨性區(qū)域。病變的主要部分由反應(yīng)性硬化癥組成。

十八、骨肉瘤    Osteosarcoma

第二最常見的原發(fā)性骨腫瘤和高度惡性。50％圍繞膝蓋。

介紹：疼痛，腫塊，病理性骨折。

硬化來自腫瘤新骨形成或反應(yīng)性硬化。

年齡：最常見于10-25歲，但可能發(fā)生在老年患者。

平滑膜通常顯示具有不規(guī)則皮質(zhì)破壞的過渡區(qū)的蛾食或透性模式的病變以及與軟組織延伸的間斷性骨膜反應(yīng)。

稱為Codman三角形的骨膜反應(yīng)表現(xiàn)為腫瘤從下面的骨升高骨膜。 皮質(zhì)軟組織延伸可產(chǎn)生稱為陽光外觀的輻射骨針。

下面是在右股骨的骨肉瘤圖像。它在骨內(nèi)幾乎看不見，但可以看到侵襲性骨膜炎（箭頭）。后面是MR圖像。

具有fatsat的矢狀T1WI和Gd增強(qiáng)的T1W圖像顯示大腫瘤塊浸潤(rùn)大部分遠(yuǎn)端股骨并且延伸通過皮質(zhì)進(jìn)入軟組織。

十九、骨旁骨肉瘤  Parosteal osteosarcoma

骨旁l骨肉瘤是一種肉瘤，其起源于骨表面。

它主要生長(zhǎng)到周圍的軟組織中，但也可以滲入骨髓。

它是最常見的位于股骨遠(yuǎn)端骨干的后側(cè)。

骨旁骨肉瘤中的骨化通常在中心比在周邊更成熟。 這與可能存在非常接近皮質(zhì)骨的肌炎骨骼相反，但是成熟從中心發(fā)展到外周。

在一個(gè)26歲的女性膝關(guān)節(jié)（橫向視圖）的平片與股骨遠(yuǎn)端（最常見的位置）的后表面的骨旁骨肉瘤。

（a）14歲男孩的右髖關(guān)節(jié)平片可見，股骨上段內(nèi)側(cè)的一個(gè)外皮質(zhì)破壞膨脹性生長(zhǎng)的病灶； 組織學(xué)上是骨旁骨肉瘤。

（b）同一患者的MRI顯示表面損傷的巨大軟組織成分。

二十、佩吉特骨病   Paget's disease of bone

佩吉特骨病是不明原因骨的破壞和新骨形成混亂的慢性疾病。

最常見的外觀是混合性溶裂性硬化。

在下圖中，我們看到的右髂骨的佩吉特病，骨髓擴(kuò)張，皮質(zhì)增厚和小梁骨增厚在混合溶解和硬化階段。

二十一、骨化性肌炎   Myositis ossificans

這里是在軟組織中有鈣化的患者。注意，鈣化主要在腫塊的周邊，并且在腫塊和皮質(zhì)骨之間存在透光區(qū)。對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)磁共振成像顯示質(zhì)量的異質(zhì)增強(qiáng)與廣泛的周圍水腫。這與反應(yīng)性過程如骨炎性肌炎的診斷一致。

二十二、應(yīng)力骨折  Stress fractures

應(yīng)力性骨折發(fā)生在正常（疲勞性骨折）或代謝性削弱（骨折不全）。

通常應(yīng)力性骨折很容易識(shí)別。

不常見的是，難以區(qū)分應(yīng)力斷裂與發(fā)生在骨腫瘤部位的病理性骨折。

不常見的是，可能難以區(qū)分應(yīng)力斷裂與骨腫瘤，如骨樣骨瘤或發(fā)生在骨腫瘤部位的病理性骨折。

下圖是具有遠(yuǎn)端腓骨的應(yīng)力骨折的患者的例子。冠狀MR圖像顯示了代表骨折的微弱低強(qiáng)度線。

基于骨膜反應(yīng)和廣泛水腫的鑒別診斷：

骨髓炎

嗜酸性肉芽腫

二十三、創(chuàng)傷后鈣化  Posttraumatic calcifications

下圖一個(gè)患者的近端肱骨近端硬化包塊（左）。這證明是繼發(fā)于創(chuàng)傷的反應(yīng)性鈣化。注意另一個(gè)患者（右）的近似包塊，這個(gè)活檢證實(shí)的骨肉瘤。這表明在一些情況下掃描區(qū)分腫瘤和反應(yīng)性變化是相當(dāng)困難的。當(dāng)反應(yīng)過程更可能基于歷史和成像特征時(shí)，有時(shí)仍需要跟蹤。

二十四、甲下外生骨疣   Subungual exostoses

甲下外生骨疣是從遠(yuǎn)端指骨的背表面產(chǎn)生的骨突起，最常見的是趾骨。這些損傷不是骨軟骨瘤，而是由反應(yīng)性軟骨化生組成。

下圖是射線照相的外觀和位置是典型的。

二十五、Nora's 病   Nora's lesion

（Nora's病又稱奇異性骨旁骨軟骨瘤性增生(Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation,BPOP),是一種罕見的良性骨膜外骨軟骨瘤樣增生性病變。1983年Nora等[1]首先描述了35例發(fā)生于足部的奇異性骨旁骨軟骨瘤性增生,因此命名為Nora's病或Nora's病損。）

這種良性反應(yīng)過程最常見于手或腳趾骨皮質(zhì)附近（75％）。

不涉及皮質(zhì)骨和骨髓腔。

鈣化物質(zhì)的快速生長(zhǎng)并不罕見。

下圖為兩個(gè)Nora's 病