流行病學(xué)

宮頸癌是婦女第二大常見(jiàn)癌癥，也是低收入國(guó)家女性癌癥死亡的第三大原因，全世界2012年有527600例新發(fā)病例，265700例死亡^{[ 1 ]}，歐洲有58000例新發(fā)病例，24000例死亡^{[ 2 ]}，2000-2007年歐洲宮頸癌5年相對(duì)生存率為62%，東歐為57%，北歐為67%，挪威最高（達(dá)71%），但保加利亞、拉脫維亞和波蘭不足55%^{[ 3 ]}。發(fā)病率的地理分布反映了地區(qū)篩查能力的差異和HPV感染率的不同。

隨著年齡的增長(zhǎng)，宮頸癌的生存率呈下降趨勢(shì)，15-44歲生存率為81%，75歲降至34%；隨著篩查及治療水平的提高生存率有所改善，1999-2001年間生存率為61%，2005-2007年間生存率為65%；臨床分期是最主要的預(yù)后因素，HPV持續(xù)性感染是宮頸癌主要致病原因，宮頸腫瘤中HPV感染率達(dá)99%，特別是HPV 16和18型，現(xiàn)階段有三種HPV疫苗正在應(yīng)用：2vHPV，4vHPV和9vHPV疫苗，均提供HPV16和18型保護(hù)，4vHPV疫苗還包括抗HPV 6和11型（可致90%生殖器疣），此外，9vHPV疫苗除涵蓋4價(jià)疫苗的作用外，還對(duì)抗5種以上致癌HPV病毒（HPV 31,33, 45、52、58），對(duì)女性可附加預(yù)防15% HPV相關(guān)癌癥和4%男性相關(guān)癌癥^{[ 4 ]}；三種疫苗可有效對(duì)抗HPV相關(guān)宮頸、陰道、外陰和肛門(mén)感染^{[5- 7]}，疫苗接種3年后的調(diào)查報(bào)告顯示宮頸高級(jí)別病變、HPV相關(guān)分型感染和生殖器疣的發(fā)病率明顯降低^{[ 8, 9 ]}，依據(jù)標(biāo)記物研究發(fā)現(xiàn)疫苗接種可防止70%的宮頸癌發(fā)生。

Pap檢測(cè)是宮頸癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法，可減少60%-90%宮頸癌發(fā)生率和90%死亡率，該方法是基于細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變的主觀(guān)解釋?zhuān)舾卸绕停?0%），需關(guān)注轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，容易取材不足，而且檢查重復(fù)性高，易產(chǎn)生疲勞誤差。最近開(kāi)展的一項(xiàng)HPV檢測(cè)方法可檢測(cè)幾乎所有宮頸癌中HPV DNA，對(duì)宮頸HSIL靈敏度更高。一項(xiàng)有關(guān)HPV篩查與細(xì)胞學(xué)篩查的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)匯總分析顯示：HPV篩查較細(xì)胞學(xué)篩查提供更強(qiáng)大的抗癌防護(hù)^{[10 ]}。所以，宮頸癌一級(jí)預(yù)防是高效HPV疫苗接種[II, A] ，二級(jí)預(yù)防是HPV DNA檢測(cè)，應(yīng)改進(jìn)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)篩查方案[II, A]。

診斷和病理學(xué)

對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)異常或高危HPV陽(yáng)性患者需行陰道鏡下活檢或切除，如宮頸環(huán)切和錐切。宮頸癌早期常無(wú)癥狀，晚期可出現(xiàn)異常陰道流血、盆腔痛和性交痛等表現(xiàn)。癌可呈外生型，突出于表面，或內(nèi)生型，浸潤(rùn)間質(zhì)。如陰道或?qū)m旁受累難以判斷，應(yīng)在麻醉下由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括婦科腫瘤學(xué)家，放射腫瘤學(xué)家共同確定。WHO將宮頸腫瘤分為3大類(lèi)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和其他類(lèi)型（包括腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌和未分化癌）（表1），其中鱗癌占70% - 80%，腺癌占20% - 25%。

鱗癌  起初采用Broders分級(jí)系統(tǒng)，隨后又分為角化型、非角化型和小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌，新近WHO將小細(xì)胞鱗癌歸類(lèi)于神經(jīng)內(nèi)分泌型，角化型鱗癌可見(jiàn)角化珠，核分裂像較少，非角化型鱗癌不形成角化珠，個(gè)別細(xì)胞有角質(zhì)化現(xiàn)象，某些腫瘤可見(jiàn)透明細(xì)胞樣改變，易誤診為透明細(xì)胞癌。

腺癌  腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局限或廣泛性乳頭狀排列，沒(méi)有明顯的黏液，胞漿嗜酸性染色，約80%為頸管型或普通型。傳統(tǒng)的腺癌屬于普通型，粘液腺癌包括頸管型，腸型和胃型，以粘液細(xì)胞居多，部分兼具胃型和微偏型（或腺癌）特征，混合型腺鱗癌、玻璃狀細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌和腎腺癌較少見(jiàn)。 

其它宮頸腫瘤 宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括類(lèi)癌、不典型類(lèi)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，鑒別依據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物。

發(fā)病機(jī)制

HPV是宮頸癌主要致病因素，HPV 16/18在宮頸癌中至少占2/3，其余是HPV 31, 33, 35, 45, 52和58感染。HPV疫苗接種使宮頸癌每年減少90%，陰道癌減少85%，外陰癌減少87%，HPV相關(guān)的肛門(mén)癌減少92%、陰莖癌減少85% ^[11–13]。鱗癌及癌前病變均與HPV感染有關(guān)，HPV16 DNA與不良預(yù)后有關(guān)；腺癌包括一組異質(zhì)性腫瘤，宮頸腺癌和原位腺癌中HPV陽(yáng)性率分別為90%和100%，HPV 18感染在腺癌和腺鱗癌比鱗癌中更為常見(jiàn)，其他少見(jiàn)類(lèi)型如透明細(xì)胞和腎腺癌與HPV感染無(wú)關(guān)。

分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

分期采用FIGO和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，是唯一只有臨床分期的婦科腫瘤，分期依據(jù)包括：腫瘤大小、陰道或?qū)m旁受累，膀胱/直腸侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸部X線(xiàn)和靜脈腎盂造影已被其它影像學(xué)檢查替代：CT可清晰顯示淋巴結(jié)，MRI可明確腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)，宮旁轉(zhuǎn)移，陰道受累和宮體侵犯^{[ 14 ]}，PET-CT可劃定腫瘤擴(kuò)散范圍，特別是淋巴結(jié)狀態(tài)，具有很高的敏感度和特異度。早期宮頸癌PET／CT檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為53%-73%，特異度為90%-97% ，晚期宮頸癌檢測(cè)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的靈敏度達(dá)75%，特異度達(dá)95%^{[ 15 ]}，對(duì)于局部晚期宮頸癌（LACC）是否需要手術(shù)評(píng)估腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)仍有爭(zhēng)議^{[ 16 ]}。

腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：腫瘤大小、分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)狀態(tài)、LVSI和組織學(xué)類(lèi)型，淋巴結(jié)狀況和受累淋巴結(jié)數(shù)量是最重要的預(yù)后因素。在IB-IIA期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率為88% - 95%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為51% - 78%^{[ 17 ]}。組織學(xué)類(lèi)型是否為獨(dú)立預(yù)后因素尚存爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為腺癌和鱗癌生存率沒(méi)有差別，但大多數(shù)研究證明腺癌預(yù)后較差，5年OS相差10% - 20%；宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌雖然僅占2%，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后差，全身癥狀明顯，如體重下降、副癌綜合征，如抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）、庫(kù)欣綜合征、高鈣血癥或神經(jīng)障礙等，最常累及的器官為肝、腎上腺、骨、骨髓和腦。

治療策略

手術(shù)

手術(shù)治療需參考FIGO和TNM分期，F(xiàn)IGO IA1期、LVSI陰性者可行錐切術(shù)或簡(jiǎn)單的保留生育功能的手術(shù)[I, B] ^[18]，不希望保留生育功能者可行全子宮切除術(shù)；IA1期 LVSI陽(yáng)性者，需要清掃盆腔淋巴結(jié)，包括前哨淋巴結(jié)（SLN）；對(duì)于IA2，IB和IIA患者，如不希望保留生育功能，可行根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)腹膜后淋巴清掃術(shù)（有或無(wú)SLN）[I, B]，可開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)（或機(jī)器人輔助），腹腔鏡手術(shù)在大多數(shù)診治中心是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，安全有效，并發(fā)癥少^{[ 19 ]}。

宮頸癌前哨淋巴結(jié)切除術(shù) SLND在宮頸癌中具有重要作用，雖然指南推薦尚未明確，其適應(yīng)征應(yīng)為I期患者，腫瘤大小在4cm以?xún)?nèi)。對(duì)于腫瘤直徑小于2cm者，SLN檢出率最高，示蹤劑有美藍(lán)、锝放射性膠體或吲哚菁綠等 [II, B] ^[20]，一般行宮頸注射，SLND應(yīng)該在專(zhuān)業(yè)中心進(jìn)行。

子宮的切除 早期患者放療（RT）和手術(shù)同樣有效，多模式的治療組合不能改善生存，反而增加毒性[I, A]。值得注意的是目前實(shí)施的根治性子宮切除術(shù)和廣泛宮旁切除對(duì)許多患者屬過(guò)度治療，尤其是體積小、相對(duì)局限的腫瘤。大型隨機(jī)研究（如SHAPE）目前正招募這部分人群，用以比較單純子宮切除術(shù)與根治性子宮切除術(shù)的效果^{[ 21 ]}。

新輔助化療

NACT的理論基礎(chǔ)包括：1）減瘤降分期，使手術(shù)可行；2）消除微轉(zhuǎn)移灶；3）潛在促進(jìn)腫瘤血管形成，減少乏氧細(xì)胞數(shù)量^[22-24]。一項(xiàng)薈萃分析包括5項(xiàng)臨床試驗(yàn)，納入872例LACC，對(duì)其中最大的一項(xiàng)試驗(yàn)（441例 FIGO IB2–III期宮頸癌患者）行二次分析，比較鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的NACT后根治性手術(shù)與常規(guī)放療的療效，結(jié)果顯示：NACT組與單純放療組相比減少35%死亡風(fēng)險(xiǎn)[HR? 0.65；P? 0.0004]，5年OS從50%增加到64%^{[ 25 ]}，但該研究也有不足之處：RT不完善，27%的患者沒(méi)有接受腔內(nèi)放療；RT總劑量和治療的中位時(shí)間不理想，11%的患者A點(diǎn)盆腔外照射劑量不足60Gy，總劑量不足70Gy，而A點(diǎn)最佳放療劑量應(yīng)為80-90Gy；此外，對(duì)照組僅僅行RT沒(méi)有聯(lián)合化療，這并不是LACC現(xiàn)行的治療標(biāo)準(zhǔn)。兩項(xiàng)隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)比較了NACT后手術(shù)與化放療（CRT）的療效，但最終的結(jié)果尚未公布（EORTC Protocol 55994和NCT00193739）^[26,27]。新近的一項(xiàng)Meta分析比較NACT后手術(shù)與單純手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)NACT組局部控制率較高[OR ? 0.67；95% CI 0.45–0.99；P?0.04）] ^{[ 28 ]}，不良病理結(jié)果顯著下降（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 OR? 0.54  P＜0.0001；宮旁浸潤(rùn) OR ?0.58；P? 0.002），但部分患者因化療毒性或效果不理想未行手術(shù)治療。這些結(jié)果表明：對(duì)于宮頸癌患者（MRI顯示臨界LACC，淋巴結(jié)陽(yáng)性，宮旁浸潤(rùn)）行NACT組較單純手術(shù)組結(jié)局良好，減少了輔助RT的應(yīng)用[I, C]。

 LACC的放化療

近二十年來(lái)CRT是IB2-IVA宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，研究表明與標(biāo)準(zhǔn)放療/羥基脲化療（美國(guó)國(guó)家癌癥研究所認(rèn)可）相比，同步放化療組DFS和OS明顯改善 [I, A]^[29–33]。一項(xiàng)Meta分析收集了11個(gè)國(guó)家的18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)篩選后保留13項(xiàng)，比較CRT和單獨(dú)RT的療效[ 34 ]，發(fā)現(xiàn)CRT獲益較小，總體OS和DFS的HR分別為0.81和0.78，即OS提高了6%，DFS提高了8%，其中FIGO I / II期患者OS改善10%，F(xiàn)IGO III/IVa僅改善3%，化療方案為每周順鉑40mg/m²[I,A]^[34]。最近墨西哥報(bào)道了一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)，比較CRT以及同步吉西他濱/順鉑化療，再追加兩周期化療^{[ 35 ]}，盡管同步放化療3年P(guān)FS改善9%，但由于細(xì)胞毒性大，未被廣泛接受[II, C]。兩項(xiàng)國(guó)際多中心研究正在進(jìn)行，比較CRT前、后化療對(duì)OS的影響。

影像學(xué)和RT技術(shù)的發(fā)展提高了近距離放療的精確度。研究認(rèn)為劑量遞增放療，可改善療效，減少對(duì)周?chē)M織的毒性^{[ 36 ]}；最近發(fā)布了一項(xiàng)多中心研究 ( Retro EMBRACE )，對(duì)于FIGO IIB和IIIB患者采用劑量遞增放療，3年局部控制率達(dá)93%和79%^{[37 ]}，5年OS為65%，中位隨訪(fǎng)43個(gè)月，5年膀胱癌發(fā)生率為5%，胃腸道癌為7%，陰道癌為5%，低危組局部控制率明顯改善[I, B]；雖然療效不錯(cuò)，但標(biāo)準(zhǔn)CRT采用低劑量RT是否真正改善生存還有待繼續(xù)觀(guān)察。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見(jiàn)，對(duì)于該腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于可切除的腫瘤傾向聯(lián)合治療（手術(shù)后化療或聯(lián)合CRT），對(duì)于未轉(zhuǎn)移的不可切除的LACC采用CRT治療，對(duì)于已轉(zhuǎn)移患者采用姑息化療，化療方案同小細(xì)胞肺癌。

放療前新輔助化療或誘導(dǎo)化療

有關(guān)放療前化療（NACT或誘導(dǎo)化療）研究結(jié)果不一致。一項(xiàng)薈萃分析^{[ 38 ]}包括18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（2000例患者），發(fā)現(xiàn)NACT中化療周期長(zhǎng)短和鉑劑量強(qiáng)度影響療效，短周期化療（14天）HR 為0.83，5年生存率絕對(duì)值提高7%，長(zhǎng)周期化療（大于14天）HR為1.25，5年生存率提高8%；但NACT和RT長(zhǎng)期間隔可加速耐藥癌細(xì)胞增殖（最多6周），導(dǎo)致不良生存結(jié)局。正在進(jìn)行的INTERLACE試驗(yàn)將LACC患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)CRT和誘導(dǎo)化療6周后進(jìn)行7周標(biāo)準(zhǔn)的CRT，按照劑量密集時(shí)間順序，逐漸消除誘導(dǎo)化療和RT間隔，試圖解決這些問(wèn)題。

關(guān)于淋巴結(jié)評(píng)估和放療范圍的確定

FIGO分期的缺陷是未考慮淋巴結(jié)狀態(tài)，放療范圍的確定依賴(lài)于準(zhǔn)確分期，分期對(duì)于確定外照射和近距離放療的范圍至關(guān)重要，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評(píng)估必不可少，特別是對(duì)于外照射野的確定。臨床I期患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%，III期可達(dá)到25%^[39]，而對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估有些地區(qū)采用PET/ CT，有些地區(qū)采用腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)，正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)將逐步解決這一問(wèn)題^{[ 40 ]}，期望來(lái)自多中心的隨機(jī)試驗(yàn)論證PET-CT掃描陰性和直徑5mm隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予外照射的患者有良好的結(jié)局^{[ 41 ]}。

危險(xiǎn)因素評(píng)估及輔助治療

有危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后應(yīng)接受輔助治療（表3），根據(jù)危險(xiǎn)因素分為中危疾病和高危疾病兩類(lèi)。

中危疾病 涉及的中危因素包括：LVSI、腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)深度（DSI），單獨(dú)一項(xiàng)不顯著增加復(fù)發(fā)率，但多項(xiàng)合并復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可增加15%–20%，則類(lèi)似于高危因素；一項(xiàng)GOG試驗(yàn)隨機(jī)分配277名患者術(shù)后給予盆腔放療（不含化療）或僅觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)宮頸深肌層浸潤(rùn)（1/2或1/3肌層）、LVSI陽(yáng)性、腫瘤體積>4cm患者術(shù)后放療獲益，中位隨訪(fǎng)10年，PFS顯著改善（HR 0.54），但OS沒(méi)有影響（HR 0.7；P?0.07）^{[ 42 ]}。

高危疾病 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)分配 268例IA2, IB 和IIA患者給予CRT（順鉑+5-FU聯(lián)合化療4周期）或單獨(dú)RT^[33]，CRT組明顯獲益，4年P(guān)FS為80% vs 63%，OS為81% vs 71%，完成3-4周期化療者預(yù)后好[I, A]，認(rèn)為中危疾病患者不需輔助治療[ II，B ]，高危疾病患者推薦輔助CRT [I,A]

晚期/轉(zhuǎn)移患者的處理

轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者癥狀復(fù)雜且嚴(yán)重，姑息性化療的目的是減輕癥狀和改善生活質(zhì)量。對(duì)于PS評(píng)分≦2且沒(méi)有禁忌征的患者可選擇標(biāo)準(zhǔn)方案（DDP 50mg/m2 間隔3周），但反應(yīng)率僅20%，中位PFS為 2.8-3.2月，OS 為6.2-8.0月；順鉑聯(lián)合托泊替康或紫杉醇較單獨(dú)順鉑反應(yīng)率提高，PFS改善^{[43, 44]}，順鉑聯(lián)合托泊替康可顯著改善OS，先前接受CRT治療者反應(yīng)率低^{[ 45 ]}；紫杉醇-異環(huán)磷酰胺-順鉑三聯(lián)化療（TIP） 總體反應(yīng)率為62%，完全反應(yīng)率為26%，毒性可以接受^{[ 46 ]}；GOG-204 比較四種不同化療方案的療效，分別為順鉑聯(lián)合紫杉醇、拓?fù)涮婵怠⒓魉麨I或長(zhǎng)春瑞濱，療效相似，其中順鉑聯(lián)合紫杉醇反應(yīng)率最高（29%），中位PFS為5.8月，中位OS為12.8月，是平衡療效和毒性的首選方案[II,B]^[47]。

腫瘤血管生成在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，GOG-227CII期臨床研究證明貝伐單抗對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌有效^{[ 48 ]}。GOG-240隨機(jī)III期試驗(yàn)探討貝伐單抗聯(lián)合化療的療效，主要終點(diǎn)OS，研究對(duì)象為初診的IVB期或復(fù)發(fā)性/持續(xù)性患者，PS評(píng)分為0或1，病灶可測(cè)量，隨機(jī)分為：紫杉醇-順鉑、紫杉醇-拓?fù)涮婵?，有或無(wú)貝伐單抗，研究發(fā)現(xiàn)添加貝伐單抗可明顯延長(zhǎng)中位OS（16.8 vs 13.3個(gè)月；HR0.765；95% CI 0.62–0.95；P?0.0068），非鉑方案不優(yōu)于順鉑-紫杉醇方案，即使此前使用過(guò)順鉑。一線(xiàn)治療后進(jìn)展的患者可選擇吉西他濱或長(zhǎng)春瑞濱、托泊替康、納米白蛋白結(jié)合型紫杉醇等（表4），但普遍反映率低，響應(yīng)時(shí)間短，二線(xiàn)沒(méi)有優(yōu)選方案（表4）。

接受貝伐單抗治療的患者有高血壓風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)（25% vs 1.8%），靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)（8.2% vs 1.8%）和瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)（8.6% vs 1%）^{[ 49 ]}，不適宜順鉑者，可選擇紫杉醇聯(lián)合卡鉑，雖然來(lái)自日本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明兩者療效相似，對(duì)于先前未使用順鉑的患者，順鉑聯(lián)合紫杉醇方案優(yōu)于卡鉑^{[ 50 ]}。一項(xiàng)多中心、無(wú)對(duì)照、干預(yù)性研究(CECILIA)證明對(duì)于復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗聯(lián)合方案(NCT02467907)為首選一線(xiàn)方案 [I, A]。

對(duì)于僅有盆腔、腹主動(dòng)脈旁和/或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)患者，高劑量RT效果好，可長(zhǎng)期控制疾病，短程姑息性RT可用于控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

宮頸癌根治性手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)

對(duì)于初始術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的患者可采用根治性放療或盆腔臟器切除術(shù)，生存率從6%-77%不等，中央型復(fù)發(fā)者比外周型預(yù)后好，復(fù)發(fā)灶小不能觸及者10年OS為77%，復(fù)發(fā)灶＜3 cm者為48%，而復(fù)發(fā)灶直徑＞3 cm 者OS為0。大劑量近距離RT可提高小病灶、中央型復(fù)發(fā)患者的局部控制率，較大中央型或外周型復(fù)發(fā)患者預(yù)后不良，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)，以期延長(zhǎng)生存^{[ 51 ]}

 生育保護(hù)

部分年輕的早期宮頸癌患者希望保留生育能力，根據(jù)大多數(shù)國(guó)際指南，宮頸微小浸潤(rùn)癌首選治療方案是錐切術(shù) ^{[ 52 ]}，切緣陰性者可隨訪(fǎng)；LVSI陽(yáng)性者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦PLND聯(lián)合SLND^{[ 52 ]}，有些作者建議宮頸截除術(shù)，切除宮頸及毗鄰組織 [II, B]；對(duì)于FIGO IA2標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是宮頸錐切或根治性宮頸切除術(shù)，并聯(lián)合PLND^{[ 53 ]}，也可考慮SLND[ II，B ]；對(duì)于FIGO IB1< 2cm的年輕患者，大部分國(guó)際指南推薦行根治性宮頸切除術(shù)，部分研究表明宮頸截除術(shù)和盆腔淋巴清掃術(shù)也是合適的手術(shù)方式，由于腫瘤＞2cm者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（3%="" 病灶2cmvs="" 17%="" 病灶＞2cm），該手術(shù)適用于腫瘤直徑2cm以?xún)?nèi)="" [ii,="" b]="">^{[54, 55]}；研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑<2cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴管脈管浸潤(rùn)的患者宮旁受累發(fā)生率低，宮頸切除的標(biāo)本中60%–65%無(wú)殘留病灶，認(rèn)為對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者既往存在過(guò)度治療[ 56="" ]，更有部分學(xué)者建議錐切術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合nact="" [ii,=""> ^{[55, 57–60]}；對(duì)于FIGOIB > 2cm患者也有人主張NACT后行錐切術(shù)或?qū)m頸截除術(shù)。但NACT降分期后行保留生育功能的手術(shù)仍處于試驗(yàn)階段 [I,C]。

六、隨訪(fǎng)及策略

宮頸癌治療后隨訪(fǎng)沒(méi)有最佳方案，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生全面體檢，包括盆腔及直腸檢查，沒(méi)有證據(jù)表明陰道穹窿細(xì)胞學(xué)檢查可早期檢測(cè)復(fù)發(fā)，CT或PET / CT掃描按臨床指征進(jìn)行，合理的隨訪(fǎng)時(shí)限是最初2年每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，3-5年內(nèi)每6-12月一次，5年后回歸每年一次的體檢和盆腔檢查[III,C]。