第二節(jié) 咳 嗽

復(fù)習(xí)點(diǎn)腈 咳嗽是肺系疾病的主要證候之一, 辨證當(dāng)分外感與內(nèi)傷,外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病。 復(fù)習(xí)也應(yīng)按照外感與內(nèi)傷分類進(jìn)行, 考試的重點(diǎn)是外感與內(nèi)傷咳嗽的辨證分型及治法方藥。

考點(diǎn)一: 咳嗽的概念及歷史沿革

考點(diǎn)擊破

1.咳嗽的概念 咳嗽是指肺失宣降,肺氣上逆作聲,咳吐痰液而言,為肺系疾病的主要證候之一。

分別言之,有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,一般多為痰聲并見,難以截然分開,故以咳嗽并稱。

2.咳嗽的歷史沿革

(1) 有關(guān)咳嗽的論述最早見于 《內(nèi)經(jīng)》, 如 《素問·宣明五氣論》 說: “五氣所病……肺為咳。' 指出咳嗽的病位在肺。對咳嗽病因的認(rèn)識,《素問· 咳論》指出, 咳嗽系由“皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”,“五臟六腑,皆令人咳,非獨(dú)肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃,關(guān)于肺”,說明咳嗽不只限于肺, 也不離乎肺。

(2) 明·張景岳執(zhí)簡馭繁地將咳嗽歸納為外感、 內(nèi)傷兩大類。對于咳嗽的治法, 《景岳全書·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若實(shí)中有虛, 則宜兼補(bǔ)以散之。內(nèi)傷之病多不足,若虛夾實(shí),亦當(dāng)兼清以潤之?！?提出外感咳嗽宜“辛溫” 發(fā)散為主, 內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰” 為主的治療原則,豐富了辨證論治的內(nèi)容。

(3)《河間六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、燥、濕、風(fēng),火六氣,皆令人咳嗽'。

(4)《醫(yī)學(xué)心悟》亦指出:“肺體屬金, 譬若鐘然, 鐘非叩不鳴, 風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪, 自外擊之則鳴;勞欲情志,飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！?提示咳嗽是內(nèi)、 外病邪犯肺, 肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。

(5)《醫(yī)宗必讀·咳嗽》謂:“大抵治表者,藥不宜靜,靜則留連不解,變生他病,故忌寒涼收斂”。

(6)《證治匯補(bǔ)·咳嗽》謂:“肺居至高,主持諸氣,體之至清至輕者也。外因六淫,內(nèi)因七情, 肺金受傷, 咳嗽之病從茲作矣?！?/span>

考點(diǎn)二: 咳嗽的病因病理

考點(diǎn)擊破

1.病因 咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系;內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào),內(nèi)邪干肺.

2.病機(jī) 咳嗽的病變在肺,與肝、脾有關(guān),久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺,肺氣上逆。不論邪從外人,或自內(nèi)而發(fā),均可引起肺失宣肅,肺氣上逆作咳:

(1)外感六淫之邪,侵襲肺系。多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào),導(dǎo)致肺失宣降。

(2) 內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào), 內(nèi)邪上干于肺所致。 病理因素主要為“痰” 與“火'。 可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端: ①它臟及肺的咳嗽, 可因情志刺激, 肝失條達(dá), 氣郁化火, 氣火循經(jīng)上逆犯肺所致; 或由飲食不當(dāng), 嗜煙好酒, 熏灼肺胃; 過食肥厚辛辣, 或脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生, 上干于肺致咳。②因肺臟自病者常由肺系多種疾病遷延不愈, 肺臟虛弱, 陰傷氣耗, 肺的主氣功能失常,肅降無權(quán),而致氣逆為咳。

考點(diǎn)三:咳嗽的辨證論治

考點(diǎn)擊破

辨證要點(diǎn):

1.首辨外感內(nèi)傷

2.次辨證候虛實(shí):外感一般均屬邪實(shí);內(nèi)傷多為虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),痰濕、痰熱,肝火屬邪實(shí)正虛,肺陰虧耗咳嗽屬正虛或虛中夾實(shí)。

治療原則:治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證屬于邪實(shí),治以祛邪利肺:內(nèi)傷咳嗽多為久病, 常反復(fù)發(fā)作, 病程長,可伴見它臟形證, 多屬邪實(shí)正虛, 治當(dāng)祛邪止咳, 扶正補(bǔ)虛, 標(biāo)本兼顧, 分清虛實(shí)主次處理。

記憶歌訣

證型口訣: 咳嗽外感寒熱燥, 肝火陰虧痰濕熱。

方藥口訣:三拗止嗽治風(fēng)寒, 風(fēng)熱犯肺桑菊飲, 風(fēng)燥咳嗽分溫涼, 溫燥桑杏涼杏蘇, 肝火黛蛤?yàn)a白散, 肺陰虧虛沙麥冬, 內(nèi)傷痰濕二三子, 痰熱郁肺用清金。

1. 外感咳嗽

(1) 風(fēng)寒襲肺證

臨床表現(xiàn): 咳嗽聲重, 氣急, 咽癢, 咳痰稀薄色白, 常伴鼻塞,流清涕,頭痛,肢體酸楚,惡寒,發(fā)熱,無汗等表證,舌苔薄白,脈浮或浮緊

治法: 疏風(fēng)散寒, 宣肺止咳。

代表方:三拗湯,止嗽散加減。 兩方均能宣肺止咳化痰,但前方以宣肺散寒為主,用于風(fēng)寒閉肺；后方以疏風(fēng)潤肺為主, 用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)者。

(2) 風(fēng)熱犯肺證

臨床表現(xiàn): 咳嗽頻劇, 氣粗或咳聲嘶啞, 喉燥咽痛, 咯痰不爽, 痰黏稠或稠黃, 咳時(shí)汗出, 常伴鼻流黃涕, 口渴, 頭痛, 肢楚, 惡風(fēng), 身熱等表證, 舌苔薄黃, 脈浮數(shù)或浮滑

治法: 疏風(fēng)清熱, 宣肺止咳。

代表方: 桑菊飲加減。

(3) 風(fēng)燥傷肺證

臨床表現(xiàn): 干咳, 連聲作嗆, 喉癢, 咽喉干痛, 唇鼻干燥, 無痰或痰少而粘連成絲, 不易咯出, 或痰中帶有血絲, 口干, 初起或伴鼻塞、 頭痛、 微寒, 身熱等表證, 舌苔薄白或薄黃, 質(zhì)紅、肺干而少津, 脈浮數(shù)或小數(shù)。

治法: 疏風(fēng)清肺, 潤燥止咳。

代表方: 桑杏湯加減。另有涼燥證, 乃燥證與風(fēng)寒并見, 表現(xiàn)干咳少痰或無痰, 咽干鼻燥, 兼有惡寒發(fā)熱, 頭痛無汗、 舌苔薄白而干等癥, 用藥當(dāng)以溫而不燥, 潤而不涼為原則,方取杏蘇散加減。

2. 內(nèi)傷咳嗽

(1) 肝火犯肺證

臨床表現(xiàn): 上氣咳逆陣作, 咳時(shí)面赤, 咽干, 常感痰滯咽喉, 咯之難出,量少質(zhì)黏, 或痰如絮條, 胸脅脹痛, 咳時(shí)引痛, 口干苦。 癥狀可隨情緒波動(dòng)增減。舌苔薄黃少津, 脈象弦數(shù)。

治法:清肺平肝,順氣降火。

代表方:加減瀉白散合黛蛤散。

(2) 肺陰虧耗證

臨床表現(xiàn):干咳,咳聲短促,痰少黏白,或痰中挾血,或聲音逐漸嘶啞,口干咽燥,或午后潮熱顴紅,手足心熱,夜寐盜汗,起病緩慢,日漸消瘦,神疲,舌質(zhì)紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰潤肺,止咳化痰。

代表方:沙參麥冬湯加減。[提示:咳嗽之肺陰虧耗證極易與肺癆之肺陰虧損證相混淆,證治用方要嚴(yán)格區(qū)別開來,很容易在此命題。]

(3) 痰濕蘊(yùn)肺證

臨床表現(xiàn): 咳嗽反復(fù)發(fā)作, 咳聲重濁, 痰多,因痰而嗽, 痰出咳平, 痰黏 膩或稠厚成塊, 色白或帶灰色, 每于早晨或食后則咳甚痰多, 進(jìn)甘甜油膩食物加重, 胸悶, 脘痞, 嘔惡,食少,體倦,大便時(shí)溏,舌苔白膩,脈濡滑。

代表方: 二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減.二陳平胃散燥濕化痰, 理氣和中, 用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚, 胸悶脘痞, 苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰, 用于痰濁壅肺, 咳逆痰涌, 胸滿氣急, 苔濁膩者。兩方同治痰濕。前者重點(diǎn)在胃,痰多脘痞者適用；后者重點(diǎn)在肺,痰涌氣急者較宜。癥情平后可服六君子丸以資調(diào)理。

(4)痰熱郁肺證

臨床表現(xiàn):噴嗽,氣息粗促,或喉中有痰聲,痰多,質(zhì)黏厚或稠黃,咯吐不爽,或有熱腥味或吐血痰.胸肋脹滿,噴時(shí)引痛,面赤,或有身熱,口干欲飲,舌苔薄黃膩,質(zhì)紅,脈滑數(shù)。

治法:清熱化痰肅肺。

代表方:清金化痰湯加減.

真槍實(shí)練

1.首先提出將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類的醫(yī)家是

A.巢元方C. 虞摶B.張介賓D. 喻昌

2.內(nèi)科臨床上見風(fēng)燥傷肺之咳嗽的治法為

A.疏風(fēng)清肺

B.清宣涼潤

C.潤燥止咳

D.溫潤止咳

3. 王某, 男性, 23 歲, 咳嗽少痰, 咽干鼻燥, 兼惡寒發(fā)熱, 頭疼無汗, 舌苔薄白, 脈浮, 當(dāng)按何病癥處理

A.風(fēng)寒咳嗽 B.風(fēng)熱咳嗽 C.風(fēng)燥咳嗽 D.涼燥咳嗽 E.陰虛咳嗽

4. 干咳無痰, 咽干鼻燥, 惡寒發(fā)熱, 頭痛無汗, 舌苔薄白少津, 治療宜用

A. 桑杏湯B.杏蘇散 C.清燥救肺湯 D.桑菊飲 E.銀翹散

5.內(nèi)傷咳嗽,治以調(diào)理臟腑為主是指

A.補(bǔ)腎 B.健脾C.養(yǎng)肺D. 清肝

編輯：什藍(lán)