在心臟病治療中，介入治療與外科治療各有長(zhǎng)短，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的不斷成熟和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，似乎介入治療的禁區(qū)正在不斷縮小，但在此背景下，“心臟團(tuán)隊(duì)”概念的提出，到呼吁建立內(nèi)外科雜交手術(shù)室，從“心臟團(tuán)隊(duì)”概念的提出，到呼吁建立內(nèi)外科雜交手術(shù)室再到2011年美國(guó)三大學(xué)會(huì)共同制定PCI與外科冠狀動(dòng)脈旁植術(shù)（CABG）指南提倡內(nèi)外科聯(lián)合，臨床并未強(qiáng)調(diào)一個(gè)而忽視另一個(gè)，而是倡導(dǎo)內(nèi)外科合作，使患者獲益最大化。這個(gè)新的理念如何轉(zhuǎn)化為臨床可操作的合作模式？《循環(huán)周刊》通過(guò)典型病例，邀請(qǐng)專(zhuān)家與您探討復(fù)雜病變中心臟內(nèi)、外科專(zhuān)家共同決策的話(huà)題。分三期刊登，敬請(qǐng)關(guān)注。

　　心梗合并室壁瘤，介入還是手術(shù)？

　　病例簡(jiǎn)介

　　患者男，53歲，因“反復(fù)胸痛1年余，加重1周”于2011年6月13日入院。吸煙20余年，每天40余支。

　　檢查結(jié)果顯示，患者肝腎功能正常?？偰懝檀迹═C）3.45 mmol/L，甘油三酯（TG）2.35 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.97 mmol/L，血肌酐97 μmol/L，血糖6.35 mmol/L，N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）716.8 pg/ml。

　　2010年4月

　　患者因“急性前壁心肌梗死，急性肺水腫”入院。

　　床旁檢查：

　　提示為急性前壁心肌梗死；影像學(xué)顯示心臟增大，雙肺水腫，雙側(cè)少量胸腔積液。

　　心臟彩超檢查：

　　顯示左心室舒張末期內(nèi)徑63 mm，收縮末期內(nèi)徑44 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%；二尖瓣瓣口面積（MVA）0.5 cm2；二尖瓣反流，彩束面積8.4 cm2；三尖瓣反流，彩束面積11.8 cm2；估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓43 mmHg；提示符合冠心病心肌梗死后改變，重度二尖瓣、三尖瓣反流。

　　2010年4月

　　第一次手術(shù)：

　　冠脈造影結(jié)果（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：頭位、尾位、蜘蛛位）顯示心尖部有室壁瘤，冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）近段閉塞，回旋支（LCX）近段閉塞，右冠狀動(dòng)脈中段重度狹窄，可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈至LAD及LCX的側(cè)支循環(huán)。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）時(shí)可見(jiàn)LAD血管細(xì)小伴內(nèi)膜撕裂，未置入支架。在右冠狀動(dòng)脈內(nèi)成功置入2枚支架。

　　2010年5月

　　患者因“不穩(wěn)定性心絞痛”再次入院治療。

　　第二次手術(shù)（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：LAD）：

　　行逆向PCI，導(dǎo)絲進(jìn)入假腔，結(jié)束手術(shù)。

　　2010年6月

　　經(jīng)藥物治療和第一次PCI后，患者有所好轉(zhuǎn)。

　　影像學(xué)檢查：

　　顯示心影增大，呈主動(dòng)脈型心，符合冠心病表現(xiàn)；與4月相比，雙肺滲出及左側(cè)胸腔積液減少，基本吸收；心胸比值為0.64。

　　2010年6月

　　患者因“反復(fù)胸痛”再次入院。

　　超聲檢查：

　　顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈有多發(fā)硬化斑塊形成；

　　左心室舒張末期內(nèi)徑64 mm，收縮末期內(nèi)徑48 mm；

　　LVEF 47%；

　　左心房、左心室擴(kuò)大，左心室前壁及室間隔中段心尖段、下壁基底段心肌變薄，搏動(dòng)減弱，心尖部心腔擴(kuò)張，室壁變薄，局部向外下方膨出，呈矛盾運(yùn)動(dòng)，未見(jiàn)附壁血栓；二尖瓣反流，彩束面積2.2 cm2；提示符合冠心病心肌梗死后改變，心尖部小室壁瘤形成，輕度二尖瓣反流。

　　決策

　　患者接受了1年藥物治療，似乎不能改善心絞痛的反復(fù)發(fā)作，第二次介入治療又失敗，下一步考慮藥物治療、再次PCI還是外科手術(shù)？

　?。n瑩瑩根據(jù)廣東省人民醫(yī)院廖洪濤教授學(xué)術(shù)報(bào)告病例整理）

　　內(nèi)外科聯(lián)合討論：技術(shù)成功≠策略成功

　　內(nèi)科專(zhuān)家：從室壁瘤手術(shù)指征和效果分析決策

　　病例分析

　　該患者最初入院時(shí)，因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈存在嚴(yán)重病變，回旋支閉塞，前降支也存在彌漫性病變，可能首選外科治療較好。

　　然而，患者已經(jīng)接受了一些治療，治療之后分析該病例可以發(fā)現(xiàn)，該患者冠心病陳舊性心肌梗死診斷成立；梗死后心臟擴(kuò)大，存在輕度心功能降低，超聲顯示心尖部有小室壁瘤形成；經(jīng)過(guò)2次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療，前降支（LAD）和回旋支（LCX）完全閉塞，肝腎功能好。

　　我們擬從室壁瘤角度分析該患者適合接受PCI 還是手術(shù)治療。目前室壁瘤治療尚無(wú)統(tǒng)一指南推薦，下一步臨床需要考慮：心尖部是否有存活心肌，室壁瘤的大小，心功能是否受影響，是否有血栓形成，是否合并室性心律失常以及患者的全身情況（肝腎功能、血糖等）。

　　研究證據(jù)

　　STICH研究納入1000 例有心絞痛、射血分?jǐn)?shù)（EF）≤35%、前壁運(yùn)動(dòng)異常、外科建議行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的缺血性心肌病患者，分別對(duì)其進(jìn)行單純CABG或CABG聯(lián)合左心室重塑治療，結(jié)果顯示，2種方法并無(wú)顯著差異，2組患者心絞痛癥狀和心功能均明顯改善，且全因死亡率和住院率也無(wú)明顯差別。

　　另一項(xiàng)發(fā)表于《臨床雜志》[CLINICS 2010；65（10）：947]的研究探討了缺血性心肌病室壁瘤外科手術(shù)對(duì)患者心功能的影響。研究納入169例患者，平均EF為（22±5）%，其中紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ/ Ⅳ級(jí)的患者占60%，95%的患者同時(shí)接受了血運(yùn)重建治療。術(shù)后3年結(jié)果顯示，患者（75例）的平均EF提高至（45±7）%，預(yù)后得到改善。研究結(jié)果提示，對(duì)于存在嚴(yán)重心功能不全合并室壁瘤的患者，左心室重塑有益。

　　本例決策

　　目前，室壁瘤的手術(shù)造適應(yīng)證包括合并心絞痛、引起嚴(yán)重心力衰竭、合并嚴(yán)重心律失常適合外科手術(shù)等；對(duì)于無(wú)癥狀的患者一般不考慮手術(shù)治療。

　　本例患者已經(jīng)接受了PCI治療，且右冠狀動(dòng)脈支架置入效果不錯(cuò)，已經(jīng)開(kāi)通，梗死后室壁瘤不大，無(wú)室壁瘤切除指征，心功能尚可，未合并明顯室性心律失常，個(gè)人建議可以考慮再次PCI，如果PCI不成功的話(huà)，建議考慮CABG，因?yàn)榛颊弋吘惯€有心絞痛癥狀?；颊呶醋龃殴舱癯上瘢∕RI）檢查，估計(jì)可能有存活心??；如果回旋支有側(cè)支循環(huán)，則還是建議首選CABG。（韓瑩瑩根據(jù)天津市胸科醫(yī)院許靜教授評(píng)論整理）

　　外科專(zhuān)家：從血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性分析決策

　　因?yàn)樵摶颊叩氖冶诹霾皇呛苊黠@，從造影結(jié)果看心尖部無(wú)明顯矛盾運(yùn)動(dòng)，但心肌收縮減弱，這種患者往往有存活心肌。對(duì)于此種有嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、心功能差、室壁瘤不典型的患者，實(shí)際血運(yùn)重建對(duì)改善癥狀非常有利。

　　此例患者若早期病情穩(wěn)定，右冠狀動(dòng)脈的支架也不應(yīng)該放置，放置后稍微等一段時(shí)間直接做手術(shù)基本可以解決全部問(wèn)題，不再需要進(jìn)行二次PCI；而且第二次PCI失敗，提示此病變不太適合放置支架，或者說(shuō)放支架風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該說(shuō)該者非常適合接受外科手術(shù)。如果患者早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以選擇PCI將右冠狀動(dòng)脈開(kāi)通讓血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者能夠繼但平穩(wěn)以后，則不應(yīng)再行PCI。（韓瑩瑩根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院許建屏教授評(píng)論整理）

　　后續(xù)治療

　　該患者SYNTAX評(píng)分38分，EuroSCORE評(píng)分顯示外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，所以第一次造影后醫(yī)生即建議外科手術(shù)，但患者堅(jiān)決拒絕，第二次也堅(jiān)決不考慮外科治療。

　　考慮第二次PCI所選側(cè)支循環(huán)進(jìn)入過(guò)于近段的LAD（圖9），使導(dǎo)絲進(jìn)入病變段故未能成功，右冠狀動(dòng)脈至LAD側(cè)支豐富，仍有進(jìn)入LAD遠(yuǎn)段的側(cè)支供選擇，臨床決定再次嘗試逆向PCI。（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：第三次側(cè)支8-8、第三次側(cè)支6-6、第三次16-16）

　　術(shù)中首先順利找到合適側(cè)支，逆向順利進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈，微導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管位于LAD真腔，進(jìn)入LAD近中段時(shí)導(dǎo)絲一直在假腔中，逆向?qū)⑽?dǎo)管送過(guò)，希望將正向?qū)Ыz送入逆向微導(dǎo)管內(nèi)，結(jié)果失敗。（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：第三次29-29）

　　之后，術(shù)者正向?qū)AD假腔部位擴(kuò)張，使逆向?qū)Ыz順利通過(guò)并進(jìn)入正向指引導(dǎo)管（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：第三次37-37），再送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，然后將正向?qū)Ыz通過(guò)逆向微導(dǎo)管的尖端送入其中，直至LAD遠(yuǎn)段，建立了正向軌道（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：第三次39-39、44-44），再將逆向微導(dǎo)管回撤，繼而放置2枚支架，開(kāi)通了LAD遠(yuǎn)段和中段，但未處理近端開(kāi)口處。然后術(shù)者又將LCX慢性閉塞病變開(kāi)通，放置2枚支架最后在左主干至LAD開(kāi)口放置1枚支架，并與LCX進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張。（點(diǎn)擊查看左室造影動(dòng)態(tài)圖：第三次83-83、85-85）

　　PCI后隨訪(fǎng)4個(gè)月結(jié)果顯示，患者可耐受重體力活動(dòng)，無(wú)心力衰竭、心絞痛、心律失常等癥狀；射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有改善（為41%）；但左心室舒張末期直徑變?yōu)?4 mm，收縮末期直徑為41 mm；室壁瘤仍然存在，造影顯示并不很典型，但超聲檢查仍提示心尖部有小室壁瘤形成。

　　小結(jié)

　　現(xiàn)場(chǎng)有專(zhuān)家提出，最近衛(wèi)生部對(duì)PCI支架置入提出要求，包括裸金屬支架置入比例不低于支架總數(shù)的20%、置入支架超過(guò)3枚時(shí)要與外科醫(yī)生共同決策、沒(méi)有心外科時(shí)需要3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生共同決策。也有專(zhuān)家指出，即使患者堅(jiān)持不接受手術(shù)，決策時(shí)也應(yīng)按照程序請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診；技術(shù)成功不代表策略成功，更重要的是為患者選擇最正確、最適合、最安全、最有利的治療方案，內(nèi)外科聯(lián)合決策非常重要。（韓瑩瑩整理）