王國林　倉靜　鄧小明　朱濤　嚴(yán)敏　李文志　余波　閔蘇　張加強(qiáng)　陳萬生　羅艷　袁紅斌　徐仲煌　黃文起　戚思華　曾因明　董海龍

圍手術(shù)期疼痛管理是加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容之一，但是臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期疼痛管理時對非阿片類鎮(zhèn)痛藥的選擇和實(shí)際應(yīng)用差異較大。為此，制定本專家共識，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期安全、合理、有效地應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，從而進(jìn)一步完善圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛管理。

圍手術(shù)期常用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥有乙酰苯胺類、環(huán)氧合酶（cyclooxygenase， COX）抑制劑（包括選擇性COX-2抑制劑）、α2腎上腺素能受體激動劑、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑等。本專家共識主要針對目前圍手術(shù)期常用的藥物（表1）。

2.1　對乙酰氨基酚

2.1.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

可單獨(dú)用于術(shù)前或術(shù)后輕中度疼痛的短期治療，常用劑量為每6 h口服6~10 mg/kg，日劑量不超過3000 mg；也可與阿片類藥物、曲馬多或非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID）合用，作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分用于術(shù)后疼痛的預(yù)防與治療，日劑量不超過1500 mg 。

丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，1 g丙帕他莫在血液中分解為0.5 g對乙酰氨基酚，常用劑量為每6 h靜脈滴注1~2 g，日劑量不超過8 g。

2.1.2　藥物相互作用

（1）與阿片類藥物合用于治療術(shù)后急性疼痛，可明顯減少阿片類藥物的用量。

（2）長期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑者，長期或超量應(yīng)用本藥有發(fā)生肝損害的風(fēng)險(xiǎn)；大量或長期應(yīng)用本藥，可增強(qiáng)抗凝藥的藥效 。

（3）長期、大量與NSAID合用可明顯增加腎毒性。

（4）本藥可加強(qiáng)磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑作用，增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)；可加強(qiáng)并延長甲氧芐啶作用，可引起貧血和血小板、白細(xì)胞減少；可加強(qiáng)并延長氯霉素作用，兩種藥物不良反應(yīng)均增加；與喹諾酮類合用可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 。

（5）長期與口服避孕藥合用可加速代謝，降低鎮(zhèn)痛效果。

（6）應(yīng)避免同時與抗病毒藥齊多夫定合用。　

2.1.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）支氣管哮喘患者禁用 ，活動性消化道潰瘍、胃腸道出血或炎癥性腸病患者禁用，急性或慢性肝功能障礙、慢性腎臟病患者禁用。

（2）老年患者半衰期延長，易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)慎用或適當(dāng)減量 。

（3）可通過胎盤屏障，考慮可能對胎兒造成不良影響，故孕婦及哺乳期婦女不推薦應(yīng)用 。

（4）可引起患者皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等，故對乙酰氨基酚過敏者慎用。

2.2　氟比洛芬酯

2.2.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

氟比洛芬酯為COX抑制劑，主要用于術(shù)后輕中度疼痛的治療。推薦手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈推注（＞1 min），單次劑量50 mg，3~4次/d，日劑量不超過200 mg；也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分，與阿片類藥物合用于治療術(shù)后急性疼痛。

2.2.2　藥物相互作用

（1）與對乙酰氨基酚合用治療術(shù)后急性疼痛的效果優(yōu)于單一藥物；與阿片類藥物合用治療術(shù)后急性疼痛可減少阿片類藥物的用量，并減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。

（2）與第三代喹諾酮類抗菌藥物（如氟哌酸、洛美沙星和依諾沙星等）合用能增強(qiáng)這3種抗菌藥物抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐。

（3）與阿司匹林、雙香豆素類抗凝劑（華法林等）等抗凝血、血小板聚集抑制藥合用時，可加大出血風(fēng)險(xiǎn) ，應(yīng)慎用；與甲氨蝶呤、鋰劑、噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）、髓袢利尿劑（呋塞米）、喹諾酮類抗菌藥物（氧氟沙星等）、腎上腺皮質(zhì)激素類（甲基潑尼松龍等）藥物合用時要慎用。

（4）不得與其他COX抑制劑合用。

2.2.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）重度心力衰竭（心衰）患者、嚴(yán)重高血壓或高血壓控制不佳患者禁用 。

（2）可增加術(shù)后患者出血時間 ，有出血傾向及血液系統(tǒng)異常患者慎用。

（3）老年患者應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，慎用。

（4）嚴(yán)重慢性腎臟病患者禁用，慢性腎臟病或有既往史的患者慎用。

（5）嚴(yán)重肝功能障礙的患者（血漿白蛋白<25 g/L或Child-Pugh評分≥10分）禁用。肝功能障礙或有既往史的患者慎用。

（6）活動性消化道潰瘍/出血或炎癥性腸病患者禁用。

（7）服用阿司匹林或其他NSAID后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者禁用。

2.3　酮咯酸

2.3.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

酮咯酸為COX抑制劑，主要用于治療術(shù)后疼痛，用于需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的急性中重度疼痛的短期治療，不適用于慢性疼痛的治療 。推薦手術(shù)結(jié)束后肌內(nèi)注射或靜脈推注（＞15 s），單次劑量30 mg，以后15~30 mg/6 h，日劑量不超過120 mg，連續(xù)用藥不超過5 d 。

2.3.2　藥物相互作用

（1）與對乙酰氨基酚合用于治療術(shù)后急性疼痛的效果優(yōu)于單一藥物，與阿片類藥物合用可減少阿片類藥物的用量，并減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。

（2）不應(yīng)與其他NSAID合用，因可增加胃腸道出血和腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。不建議與阿司匹林合用，因會降低本藥與血漿蛋白的結(jié)合，導(dǎo)致本藥血漿游離濃度增加。

（3）對應(yīng)用抗凝劑的患者給予本藥時需極其慎重，并需對患者進(jìn)行密切觀察。

（4）禁與嗎啡、哌替啶、異丙嗪或安泰樂于小容器（如注射器）內(nèi)混合，否則可引起酮咯酸析出。

（5）禁與丙璜舒聯(lián)合應(yīng)用，因口服制劑和丙璜舒合用能降低酮咯酸的清除率，并明顯增加酮咯酸的血漿濃度，延長半衰期。

（6）與神經(jīng)系統(tǒng)藥物（氟西汀、替沃噻噸、阿普唑侖）合用時，有使患者產(chǎn)生幻覺的可能性。

（7）與抗癲癇藥物（苯妥英、卡馬西平）合用時可能發(fā)生癲癇。

（8）與利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑同時使用會增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用 。

2.3.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）有心血管疾病或心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者慎用，可能引起這類患者出現(xiàn)嚴(yán)重心血管血栓性不良事件如心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能發(fā)生致命性事件。

（2）有肝功能損傷或有肝病史的患者慎用?；颊呤褂帽舅幤陂g若出現(xiàn)肝功能異常應(yīng)立即停藥。

（3）有胃腸道病史（如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆?。┑幕颊呱饔茫悦馐共∏閻夯?。當(dāng)患者應(yīng)用該藥發(fā)生胃腸道出血或潰瘍時，應(yīng)停藥。老年患者應(yīng)用NSAID出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率增加，尤其是胃腸道出血和穿孔，其風(fēng)險(xiǎn)可能呈致命性。

（4）本藥主要經(jīng)腎排泄，慢性腎臟病、血容量不足或有腎功能衰竭（腎衰）風(fēng)險(xiǎn)的患者禁用。

（5）可能引起致命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)，如剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死溶解癥。這些嚴(yán)重事件可在沒有征兆的情況下出現(xiàn)。應(yīng)告知患者嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的癥狀和體征，在第一次出現(xiàn)皮膚皮疹或過敏反應(yīng)的其他征象時，應(yīng)停藥。

2.4　帕瑞昔布鈉

2.4.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，主要用于術(shù)后輕中度疼痛的短期治療，推薦劑量為40 mg靜脈注射，間隔12 h可重復(fù)給藥，日劑量不超過80 mg。也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分用于術(shù)后疼痛的預(yù)防與治療，于手術(shù)開始前15 min靜脈注射40 mg。

2.4.2　藥物相互作用

（1）與阿片類藥物合用可明顯減少阿片類藥物的用量，并減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。

（2）正在接受華法林或其他抗凝血藥物治療的患者，使用本藥后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（3）長期低劑量服用阿司匹林患者，合用本藥可增加發(fā)生消化道潰瘍或消化道其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）可能降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑的藥效 。

（5）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑合用可能進(jìn)一步惡化老年人、容量不足者（包括利尿劑治療者）、慢性腎臟病或急性腎損傷患者腎功能，但這種影響通常呈可逆性。

（6）與環(huán)孢霉素或他克莫司合用可以增強(qiáng)環(huán)孢霉素或他克莫司的腎毒性，應(yīng)監(jiān)測腎功能。

（7）氟康唑、酮康唑和酶誘導(dǎo)劑（如利福平、苯妥英、卡馬西平或地塞米松等）可影響本藥（或其活性代謝產(chǎn)物伐地昔布）的藥代動力學(xué) 。

（8）與主要經(jīng)CYP2D6代謝并治療劑量窗狹窄的藥物（如氟卡尼、普羅帕酮及美托洛爾）或與已知的CYP2C19底物（如苯妥英、地西泮或丙咪嗪）合用時應(yīng)密切監(jiān)測。

（9）不得與其他COX抑制劑合用。

2.4.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）充血性心衰、冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后、缺血性心臟疾病、外周動脈血管和/或腦血管疾病的患者禁用。

（2）活動性消化道潰瘍、胃腸道出血以及炎癥性腸病患者禁用。

（3）肝病患者，Child-Pugh 評分≥10分者禁用，Child-Pugh 評分7~9分者慎用（劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且最高日劑量應(yīng)減至40 mg），Child-Pugh評分5~6分者可不調(diào)整劑量。

（4）嚴(yán)重慢性腎臟病、嚴(yán)重急性腎損傷（肌酐清除率<30 ml/min）或有液體潴留傾向者，應(yīng)選擇從最低推薦劑量（20 mg）開始治療并密切監(jiān)測腎功能；輕中度慢性腎臟病或急性腎損傷（肌酐清除率30~80 ml/min）患者可不調(diào)整劑量。

（5）老年患者（>65 歲）通常不需調(diào)整劑量。對于體重低于50 kg 的老年患者，本藥的初始劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且最高日劑量應(yīng)減至40 mg。

（6）對磺胺類藥物超敏者、處于妊娠晚期或正在哺乳的患者禁用。

2.5　塞來昔布

2.5.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

塞來昔布為選擇性 COX-2抑制劑，主要用于圍手術(shù)期輕中度疼痛的短期治療。治療急性疼痛，第1天首劑400 mg口服，必要時可再服200 mg；隨后根據(jù)需要，200 mg/次，2次/d。也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分用于術(shù)后疼痛的預(yù)防，術(shù)前30 min~1 h口服200~400 mg（塞來昔布20170727版說明書）。

2.5.2　藥物相互作用

（1）與阿片類藥物合用可明顯減少阿片類藥物的用量，并減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）。

（2）與阿司匹林合用時，本藥血漿蛋白結(jié)合率降低，但是本藥血漿游離藥物的清除率不變。其相互作用的臨床意義尚未明確 。

（3）同時服用氟康唑200 mg，每日1次，本藥血藥濃度可升高1倍。

（4）不得與其他COX抑制劑合用。

2.5.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）充血性心衰、冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后、缺血性心臟疾病、外周動脈血管和/或腦血管疾病患者禁用。

（2）活動性消化道潰瘍、胃腸道出血及炎癥性腸病患者禁用。

（3）肝病患者，Child-Pugh 評分>10分者禁用，Child-Pugh 評分7~9分者慎用（劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且最大日劑量應(yīng)減至100 mg），Child-Pugh評分5~6分者可不調(diào)整劑量。

（4）不推薦在嚴(yán)重慢性腎臟病患者中應(yīng)用。

（5）老年人（>65 歲）患者通常不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。對于體重低于50 kg 的老年患者，開始治療時建議使用最低推薦劑量。

（6）對磺胺類藥物超敏者、妊娠晚期或正在哺乳的患者禁用。

2.6　右美托咪定

2.6.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動劑，主要用于全身麻醉或區(qū)域阻滯的圍手術(shù)期輔助鎮(zhèn)痛 。用于全身麻醉的推薦劑量為誘導(dǎo)前10~15 min內(nèi)持續(xù)泵注0.5~1.0 μg/kg，或誘導(dǎo)前持續(xù)泵注0.2~0.7 μg·kg^-1·h^-1；用于區(qū)域阻滯的推薦劑量為0.2~0.7 μg·kg^-1·h^-1。

2.6.2　藥物相互作用

（1）與阿片類藥物合用于圍手術(shù)期，可減少阿片類藥物的用量，延長阿片類藥物使用的間隔時間，并減少阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)（如嗆咳、呼吸抑制、痛覺超敏等）。

（2）與吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥合用時，可減少后者用量，延長鎮(zhèn)靜時間，并可減輕丙泊酚的注射痛。

（3）與局部麻醉藥合用于臂叢神經(jīng)阻滯，可縮短阻滯的起效時間，延長阻滯時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但是可能增加心動過緩的發(fā)生率 。

2.6.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）尚未確定右美托咪定用于孕婦的安全性，不推薦用于圍生期。尚未確定右美托咪定經(jīng)乳液分泌情況，哺乳期婦女應(yīng)慎用。

（2）老年患者應(yīng)用本藥后心動過緩和低血壓的發(fā)生率較高，負(fù)荷劑量應(yīng)減少。

（3）可能引起低血壓、心動過緩及竇性停搏等嚴(yán)重不良反應(yīng)；嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或心衰患者慎用。

（4）主要經(jīng)腎排泄，慢性腎臟病或急性腎損傷患者慎用。

2.7　氯胺酮

2.7.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

氯胺酮為NMDA受體拮抗劑，主要用于各種表淺、短小手術(shù)的全身復(fù)合麻醉或小兒基礎(chǔ)麻醉鎮(zhèn)痛 。全身麻醉誘導(dǎo)推薦劑量為1~2 mg/kg，維持劑量10~30 μg·kg^-1·min^-1。小兒基礎(chǔ)麻醉推薦劑量為肌內(nèi)注射4~5 mg/kg，必要時追加初始劑量的1/2~1/3。

2.7.2　藥物相互作用

（1）與苯二氮   類或阿片類藥物合用時，可延長后兩種藥物的作用時間，并減少不良反應(yīng)，后兩種藥物劑量應(yīng)減少。

（2）與抗高血壓藥或中樞神經(jīng)抑制藥合用時，尤其是氯胺酮用量偏大或靜脈注射過快時，可導(dǎo)致血壓下降和呼吸抑制。

（3）服用甲狀腺素的患者，本藥可能引起血壓過高和心動過速。

（4）與吸入全身麻醉藥合用時，本藥的作用延長，可能導(dǎo)致蘇醒延遲。

2.7.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）頑固性高血壓、嚴(yán)重心血管疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)患者禁用。

（2）顱內(nèi)壓增高、腦出血、青光眼患者不推薦使用。

（3）失代償性休克患者或心衰患者應(yīng)用氯胺酮可引起血壓下降，甚至心搏驟停，應(yīng)慎用。

（4）氯胺酮可使孕婦子宮壓力及收縮強(qiáng)度與頻率增加，且氯胺酮可迅速通過胎盤屏障，應(yīng)慎用。

（5）個別患者可出現(xiàn)幻夢或錯覺，有時伴有譫妄、躁動，需避免外界刺激（包括語言等），必要時需鎮(zhèn)靜治療。

（6）精神病患者不推薦使用。

2.8　加巴噴丁

2.8.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

加巴噴丁為鈣通道阻滯劑（作用于鈣通道的α2δ亞基），主要作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分，推薦方案為術(shù)前1~2 h口服600~1200 mg，以600 mg較為合適；術(shù)后口服300~600 mg，3次/d，持續(xù)3 d 。

2.8.2　藥物相互作用

（1）術(shù)前口服本藥能減少術(shù)后阿片類藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛，但是可協(xié)同阿片類藥物的呼吸抑制作用，增加術(shù)后早期呼吸抑制的發(fā)生率；本藥呼吸抑制作用與用量有關(guān)，尤其是老年患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測，備好納洛酮進(jìn)行解救 。

（2）與鎮(zhèn)靜藥合用時可增加頭暈、嗜睡、疲倦等不良反應(yīng)。

（3）抑酸藥可減少加巴噴丁從胃腸道的吸收。

2.8.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)重心衰患者禁用。

（2）在體內(nèi)幾乎不代謝，主要由腎清除，大部分藥物以原型經(jīng)尿排出，因此慢性腎臟病患者應(yīng)慎用或減量。

（3）老年患者術(shù)前口服本藥，術(shù)中阿片類藥物應(yīng)減量，以減少術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生。

（4）長期服用本藥的患者，術(shù)后早期呼吸抑制的發(fā)生率增加，且與劑量相關(guān) 。

（5）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，術(shù)前服用本藥可增加術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率。

2.9　普瑞巴林

2.9.1　圍手術(shù)期應(yīng)用方案

普瑞巴林為鈣通道阻滯劑，主要作為多模式鎮(zhèn)痛的組合成分，推薦方案為：術(shù)前晚口服150 mg；術(shù)前1~2 h口服150~300 mg；術(shù)日晚口服150 mg，術(shù)后第2天口服150 mg，2次/d，持續(xù)3 d 。

2.9.2　藥物相互作用

（1）與加巴噴丁類同，術(shù)前口服本藥能減少術(shù)后阿片類藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛，但是可協(xié)同阿片類藥物的呼吸抑制作用，增加術(shù)后早期呼吸抑制的發(fā)生率；本藥呼吸抑制作用與用量有關(guān)，尤其是老年患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測，備好納絡(luò)酮進(jìn)行解救。

（2）與加巴噴丁相比，本藥的口服生物利用度較高，藥代動力學(xué)表現(xiàn)為線性，更容易滴定。

2.9.3　特殊人群中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)重心衰患者禁用。

（2）可引起頭暈、嗜睡、視覺障礙等不良反應(yīng) 。

（3）手術(shù)前晚口服本藥可改善睡眠，減輕患者焦慮 。

（4）在體內(nèi)幾乎不代謝，98%以原型藥物經(jīng)尿排出，因此慢性腎臟病患者應(yīng)慎用或減量。

（5）老年患者術(shù)前口服本藥，術(shù)中阿片類藥物應(yīng)減量，以減少術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生。

（6）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)前服用本藥可增加術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥是圍手術(shù)期疼痛治療的重要藥物。圍手術(shù)期應(yīng)用對乙酰氨基酚、COX抑制劑（包括特異性COX-2抑制劑）、α2腎上腺素能受體激動藥、氯胺酮、普瑞巴林或加巴噴丁等，可明顯減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，降低圍手術(shù)期阿片類藥物的不良反應(yīng)，抑制中樞或外周疼痛敏化作用。實(shí)施個體化給藥方案和多模式鎮(zhèn)痛的治療策略，通過不同機(jī)制和途徑，能更好地緩解患者術(shù)后急性疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。若無禁忌，建議常規(guī)使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，特別是NSAID藥物。圍手術(shù)期應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)遵循預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和全程個體化鎮(zhèn)痛原則，并提倡口服鎮(zhèn)痛類藥物。本共識旨在為圍手術(shù)期疼痛管理人員臨床實(shí)踐提供參考，通過多學(xué)科合作，規(guī)范圍手術(shù)期非阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理使用。