病例診療詳情

病例信息

一般信息：Xu X，Male，47yrs

受傷機(jī)制：倒塌墻體砸傷

合并損傷：膀胱破裂

受傷時(shí)間：Jun 27^th，2018

術(shù)前診斷：

一、骨盆骨折（Tile C1 / Young-Burgess VS / OTA-61C1.3）：

1. 骶骨左翼骨折（Denis 2區(qū)）

2. 右側(cè)恥骨體及上支骨折

3. 雙側(cè)恥骨下支骨折

二、左側(cè)髖臼骨折（Judet-Letournel 前壁 后半橫形 / OTA-62B3.1）

三、腰5椎體左側(cè)橫突骨折

損傷特征 & 術(shù)前考量：

一、骨盆后環(huán)骨折雖屬垂直不穩(wěn)定（C）型，盡管骶1節(jié)段骨折端之間存在間隙，但分離不超過(guò)1cm，而且，骶2節(jié)段及以遠(yuǎn)骨折端骨質(zhì)緊密接觸，因此，骨折部得到穩(wěn)定固定后愈合趨勢(shì)良好。骨折端移位輕，CT平掃顯示螺釘通道充足，宜進(jìn)行經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。為避免部分螺紋（拉力）螺釘?shù)募訅鹤饔脤?dǎo)致腰5神經(jīng)根受困而宜用全螺紋（位置）螺釘。C型骨盆后環(huán)損傷如得到骶髂螺釘兩點(diǎn)固定（two-pointed stabilization）則足以在拄雙拐保護(hù)下限制性負(fù)重活動(dòng)。

二、骨盆前環(huán)損傷（右側(cè)恥骨體積上支骨折）移位輕，通道存在，可進(jìn)行恥骨上支髓內(nèi)螺釘內(nèi)固定。在骶尾部墊高、髖關(guān)節(jié)充分過(guò)伸的基礎(chǔ)上，逆行置釘較順行操作簡(jiǎn)便。

三、左側(cè)髖臼骨折的橫形骨折線由頭端前側(cè)斜向尾端后側(cè)，位置較低，屬臼頂下（infratectal）型，而且移位不明顯，宜行經(jīng)皮逆行后柱及前柱螺釘固定。前柱螺釘置入所面臨的問(wèn)題是，本來(lái)移位較輕的髖臼前壁骨折塊可能在導(dǎo)針或空心釘行進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)移位加重。所以置入螺釘之前，除了前壁骨折塊被覆的骨膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織鉸鏈對(duì)骨塊移位的限制外，還需仔細(xì)閱讀影像資料，確定前壁骨塊有足夠的體積供導(dǎo)針及螺釘穿過(guò)（不會(huì)移位）而非自前壁骨塊與主體骨之間的骨折面飄過(guò)（可能移位）。

四、先進(jìn)行骨盆后環(huán)的固定，再進(jìn)行左側(cè)髖臼骨折前方骨折部的固定，隨后進(jìn)行骨盆前環(huán)（右側(cè)恥骨體及上支）的固定，最后進(jìn)行髖臼后方骨折的固定。

五、仰臥位可完成上述全部操作。需嚴(yán)格消毒骨盆（包括坐骨結(jié)節(jié)周?chē)?、?huì)陰）及左下肢。左下肢蛙式位擺放利于逆行后柱螺釘置入操作。

手術(shù)日期：Jul 9^th，2018

手術(shù)方案：閉合復(fù)位，經(jīng)皮骶髂螺釘 逆行髖臼前柱 & 后柱螺釘 逆行恥骨上支螺釘內(nèi)固定

手術(shù)步驟：

一、骨盆后環(huán)骨折的固定：標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像建立導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，圓錐投影原理（鏈接：參會(huì)PPT：圓錐投影理論指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃助力骶1骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整，視頻版參會(huì)PPT：圓錐投影理論指導(dǎo)下的術(shù)前計(jì)劃助力骶1骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整，燒腦術(shù)前計(jì)劃后的豁然通達(dá)：骶髂（關(guān)節(jié)拉力）螺釘置入手術(shù)原來(lái)可以如此“大道至簡(jiǎn)”）確定導(dǎo)針指向。出入口位引導(dǎo)導(dǎo)針入位后，置入骶髂螺釘。

二、髖臼前方骨折的固定：透視骨盆入口位 & 閉孔出口位像建立逆行髖臼前柱螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，確定導(dǎo)針指向，引導(dǎo)導(dǎo)針入位，置入髖臼前柱螺釘。參看改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù)（鏈接：嘔心瀝血精為醫(yī)，舉手投足誠(chéng)為人——改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù)）。

三、骨盆前環(huán)損傷的固定：用上臨第二條所述方法置入逆行恥骨上支螺釘。

四、髖臼后方骨折的固定：透視骨盆正位、髖臼髂骨及閉孔斜位像建立逆行髖臼后柱螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，確定導(dǎo)針指向，引導(dǎo)導(dǎo)針入位，置入髖臼后柱螺釘。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后第一日坐起活動(dòng)，一周內(nèi)過(guò)渡至拄雙拐保護(hù)左半骨盆及左側(cè)髖關(guān)節(jié)下床活動(dòng)，左下肢平足負(fù)重（foot-flat weight bearing ≈ 15kg）持續(xù)6周，6周復(fù)查依據(jù)骨折愈合情況增加負(fù)重，術(shù)后3月復(fù)查，骨折愈合后完全負(fù)重。

2-5

術(shù)中影像資料：

透視次數(shù)統(tǒng)計(jì)

骶髂螺釘置入前的預(yù)透視次數(shù)：17次

兩枚骶髂螺釘置入的透視次數(shù)：

46-17=29次

逆行髖臼前柱螺釘置入的透視次數(shù)：

85-46=39次

逆行恥骨上支螺釘置入的透視次數(shù)：

114-85=29次

逆行髖臼后柱螺釘置入 其余螺釘入位的透視次數(shù)：

166-114=52次

螺釘置入的平均透視次數(shù)：

166/5≈35次

3

術(shù)后影像資料

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