編者按：導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管（CNV）形成的原因很多，其中新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性（nAMD）和病理性近視所致的CNV（m-CNV）較為常見，其他原因所致的CNV相對少見，也稱為“罕見病因的CNV”。

CNV形成的原因

導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管形成的原因包括nAMD、m-CNV、炎癥性因素、感染、血管樣條紋、外傷、2A型近黃斑中心凹的毛細血管擴張癥（Juxtafoveal teleangectasia type 2A）、脈絡(luò)膜腫瘤、遺傳和特發(fā)性因素。

AMD和病理性近視所致的CNV較為常見，其他原因所致的CNV相對少見，也稱為“罕見病因的CNV”。在此，賴教授為我們詳細介紹了這些罕見的病因及相應(yīng)診療策略。

導(dǎo)致炎癥性脈絡(luò)膜新生血管形成的原因包括眼假組織胞漿菌病綜合征（POHS）、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）、多灶性脈絡(luò)膜炎（MIC）、Vogt-Koyanagi-Harada?。╒KH）、匐行性脈絡(luò)膜炎、鳥槍彈丸樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、感染性葡萄膜炎（弓形蟲病、弓蛔蟲病、梅毒、真菌）、結(jié)節(jié)病、交感性眼炎等。

眼內(nèi)炎與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）

在眼內(nèi)炎癥性疾病中發(fā)現(xiàn)VEGF的表達增加。VEGF與炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的各種主要細胞因子有關(guān)，如NF-κB、IL-1b、TNF-α、IL-6、IL-8和TGF-β。引起葡萄膜炎并發(fā)癥的原因包括由于血-視網(wǎng)膜屏障的破壞和血管通透性的增加導(dǎo)致CME的發(fā)生、由于新血管生成導(dǎo)致脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜血管化¹。

PIC是Watzke于1984年首次描述的一種病因不明的炎性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病，主要發(fā)生在年輕、健康的中度近視女性，表現(xiàn)為視物變形和視力下降。病變特征為微小乳白色或黃白色病變，大小約100～300μm，位于視網(wǎng)膜色素上皮和內(nèi)層脈絡(luò)膜內(nèi)，不伴有眼內(nèi)炎癥。直接因炎癥引發(fā)的血管生成和/或繼發(fā)于Bruch's膜-視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合物的退行性破壞，均可導(dǎo)致CNV的發(fā)生^2,3。

特發(fā)性CNV的診斷是一種排除性診斷，需滿足以下條件：年輕患者<50歲、屈光不正小于-6.00D、沒有眼部炎癥的證據(jù)。特發(fā)性CNV通常為II型CNV，可以發(fā)生在兒童。

導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管樣條紋的原因包括：彈性假黃瘤、Ehler-Danlos綜合征、骨Paget's病、鐮狀細胞病、地中海貧血及其他血紅蛋白病、特發(fā)性原因。

脈絡(luò)膜骨瘤、脈絡(luò)膜痣、脈絡(luò)膜黑色素瘤都可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜CNV的發(fā)生。

脈絡(luò)膜骨瘤

脈絡(luò)膜骨瘤是脈絡(luò)膜的良性、骨化性腫瘤，通常發(fā)生于20～40歲的年輕健康女性。75％的病例為單側(cè)發(fā)病，且多位于近視乳頭區(qū)。多達三分之一的病例中可以見到CNV的存在^4,5。

脈絡(luò)膜痣

據(jù)報道，脈絡(luò)膜痣患者中約有0.6％存在CNV。

脈絡(luò)膜黑色素瘤

脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤中發(fā)生CNV的情況并不罕見，可能與脈絡(luò)膜痣發(fā)生CNV的幾率一樣高。當(dāng)在色素性眼底病變中出現(xiàn)CNV時，不應(yīng)將病變視為良性病變⁶，要考慮惡性的可能。

對于“罕見”CNV病例的治療，可以選擇藥物保守治療、手術(shù)治療、其他方法的治療，以及聯(lián)合治療。保守治療的方法包括觀察和糖皮質(zhì)激素的治療（全身、玻璃體內(nèi)、眼周、局部）。其他治療方法包括熱激光光凝術(shù)、維替泊芬光動力療法、抗VEGF治療等^7,8,9,10。

近幾年，針對各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性CNV，從文獻回顧到療效觀察均有相關(guān)的文獻報道。接下來，賴教授與大家分享了相關(guān)的研究情況。

左右滑動查看更多

研究表明，抗VEGF療法治療以下原因所致的葡萄膜炎性CNV的效果良好：多發(fā)性葡萄膜炎伴全葡萄膜炎、點狀內(nèi)部脈絡(luò)膜病、眼組織胞漿菌病、特發(fā)性葡萄膜炎、VKH、匍行性脈絡(luò)膜炎、弓形體病、內(nèi)源性眼內(nèi)炎、結(jié)節(jié)病、鳥槍彈丸樣脈絡(luò)膜炎等。

雷珠單抗治療葡萄膜炎性CNV

Case：患者為48歲中國男性，既往患有“VKH”病史1.5年，并接受全身或局部糖皮質(zhì)激素治療。因“突然視力下降2周”就診。查體：右眼視力20/160、左眼視力20/30；裂隙燈檢查未發(fā)現(xiàn)活動性炎癥、雙眼并發(fā)白內(nèi)障。

Rouvas等在2011年的Retina上發(fā)表了其相關(guān)研究成果：研究對15例炎癥性CNV患者的16只眼進行了觀察。致病原因包括弓形蟲病、匍行性脈絡(luò)膜炎、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變、多灶性脈絡(luò)膜炎和硬皮病。

Wu等在2018年的Biomed Res Int也發(fā)表了相關(guān)研究。他們對22例點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變CNV患者的24只眼進行了回顧性分析，平均隨訪時間為24個月。14只眼睛采用雷珠單抗單藥治療、10只眼睛采用口服糖皮質(zhì)激素和雷珠單抗聯(lián)合治療。單藥治療的平均logMAR視力改善了0.34、聯(lián)合治療組改善了0.61。因此認為，聯(lián)合治療組CNV的復(fù)發(fā)率和新發(fā)點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變更少¹²。

貝伐單抗治療葡萄膜炎性CNV

除雷珠單抗外，也有貝伐單抗治療葡萄膜炎性CNV的相關(guān)研究報道。

在2008年的AJO上已有相關(guān)研究報道。該研究對79名各種類型的葡萄膜炎患者的84只眼進行了觀察。葡萄膜炎性CNV的構(gòu)成情況如下：中心凹下型CNV 34只眼、中心凹旁型CNV 34只眼、周圍毛細血管型CNV 8只眼。在治療3個月時，平均視力改善2.4行（從20/94到20/55，P<0.001）。OCT檢查顯示黃斑中心凹平均厚度從346μm減少到252μm（P <0.001）。3個月內(nèi)的平均注射次數(shù)為1.3次¹¹。

同類研究分別發(fā)表于2012年的Can J Ophthalmol和Clinical Ophthalmol雜志，且研究顯示遠期效果良好¹¹。

VEGF在CNV的發(fā)病機制中起著重要的作用。由于與“罕見”視網(wǎng)膜疾病相關(guān)的CNV尚無成熟的挽救視力損害的治療方法，因此醫(yī)療需求迫切。MINERVA研究用以評估雷珠單抗在治療因nAMD和近視CNV以外的罕見病因?qū)е碌腃NV引起的視力損害方面的有效性和安全性。該研究是一項為期12個月的III期、雙盲、設(shè)立損傷對照的多中心RCT試驗。

入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18歲的患者，在研究眼中存在CNV病變（中心凹下、中心凹、外凹或視盤邊緣），研究眼中BCVA介于≥24和≤83個字母之間。

主要排除標(biāo)準(zhǔn)為：CNV與nAMD、PCV或近視CNV相關(guān)，以及具有很大自發(fā)消退可能的CNV；任何類型的全身晚期、嚴(yán)重或不穩(wěn)定病例或其治療可能會干擾初級/次級結(jié)果評估；直接與CNV的潛在病因疾病有關(guān)的難以控制的全身性炎癥或感染；活動性糖尿病視網(wǎng)膜病變、活動性眼/眼周傳染性疾病或活動性的嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥；既往任何時間存在激光光凝、vPDT和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)病史，初次訪視后6個月內(nèi)應(yīng)用抗VEGF藥物、糖皮質(zhì)激素和玻璃體腔內(nèi)植入物者。

研究終點：主要依據(jù)為初次治療到治療后2個月時的最佳矯正視力（BCVA）變化?？蛇x擇依據(jù)包括BCVA從初次治療到第2個月和第12個月時的變化；CSFT從初次治療到第2個月的變化；在第2個月和第12個月存在視網(wǎng)膜內(nèi)/視網(wǎng)膜下液的患者比例；在第2個月和第12個月，增加≥10/≥15個字母或從基線到84個字母的患者比例；在第12個月之前開始接受治療；安全到達第12個月。

使用在數(shù)據(jù)庫鎖定之前定義的基線CNV病因亞組對主要終點進行亞組分析：CNV特發(fā)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、CNV-血管樣條紋、CNV-炎癥后視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、CNV-CSC和其他CNV（病因不適合其他CNV病因亞組且不足以形成單獨的亞組）。

結(jié)果如下圖：

左右滑動查看更多

賴教授指出，以后的研究方向包括：抗VEGF和抗炎藥聯(lián)合治療炎性CNV眼的作用、Fc成分在眼部炎癥中的潛在影響、不同形式CNV的最佳治療方案（基于疾病活動的PRN、治療和延伸）、其他現(xiàn)有或較新的抗VEGF藥物在罕見CNV中的療效。

最后，賴教授總結(jié)道，VEGF似乎在繼發(fā)于各種眼病的CNV的發(fā)生發(fā)展中起重要作用；無論潛在的病因如何，抗VEGF治療證明對CNV的治療是有效的；MINERVA臨床試驗的結(jié)果促進雷珠單抗被批準(zhǔn)用于治療歐盟和其他國家任何形式的CNV患者。