經過半個多世紀的的發(fā)展，在一代又一代的心血管外科醫(yī)師的不懈努力下，中國心血管外科從無到有，從粗到精，從簡單到復雜，發(fā)生了翻天覆地的變化。尤其是近十年來，中國心血管外科在人工心臟瓣膜置換、冠狀動脈搭橋以及先心病治療等領域快速發(fā)展和普及的同時，緊跟國際上新技術的發(fā)展趨勢，也取得一些重要進展?；仡?018年，心血管外科的目光主要集中瓣膜成形技術、微創(chuàng)技術、復合技術、心力衰竭的外科治療、數據庫建設、質量控制和人才培養(yǎng)等方面。
??傳統(tǒng)的瓣膜置換手術在我國目前已經非常成熟，但相比較自體瓣膜，人工瓣膜置換仍然存在許多不足，在一定程度上，可以認為心臟瓣膜置換手術是將心臟瓣膜病演變成為了一種“血液病”，雖然改善了血流動力學，阻止了疾病進展，但術后抗凝仍然影響了患者的生活質量。而很多患者受檢查條件等限制，抗凝不當并發(fā)癥臨床相當常見，甚至危及生命。而且對于兒童瓣膜病、孕齡期婦女和有抗凝禁忌的患者，瓣膜置換受到了非常大的限制。因此我們說，最好的心臟瓣膜就是能夠伴隨我們終生的、父母給我們的、沒有先天性畸形、沒有受到外在因素破壞的瓣膜?；谶@一理念，我們在處理心臟瓣膜上，應當遵循盡可能保留自體正常組織的原則。任何一種人工瓣或替代材料，無論在流體力學方面還是遠期效果上，都無法與自體瓣相比。瓣膜修復原則上是盡可能保留自體瓣膜組織的手術方法，既兼顧瓣膜功能的恢復，又顧及到其遠期效果。心臟瓣膜修復已成為未來心外科發(fā)展的方向，它的成功對患者的良好的預后、生活質量的提高，減少抗凝藥的煩惱，延長壽命等具有積極的意義。
??近年來心血管外科的陣地受到了心內科介入的嚴重挑戰(zhàn)，現階段可謂是心血管外科發(fā)展的“冬天”。之所以這樣，一方面是心內科介入治療在基礎研究、器械研發(fā)、導管技術等方面取得了進步，更重要的是患者對臨床治療技術“無創(chuàng)性”的需求和選擇。傳統(tǒng)的心臟外科開胸手術，使患者術后胸口留下長長的疤痕，但創(chuàng)口并不是手術過程中唯一的創(chuàng)傷，麻醉、體外循環(huán)、輸血、呼吸機支持等環(huán)節(jié)也都會給病人帶來不同程度的損傷，這些都在很大程度上導致心血管外科的技術已經不能滿足患者的心理需求。因此，這樣的現實要求我們心血管外科必須向著微創(chuàng)外科的方向發(fā)展，心血管外科微創(chuàng)化成為必然的趨勢。以減少手術創(chuàng)傷為核心思想的微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)最早體現在減小切口和避免體外循環(huán)，在滿足心內操作的同時，盡可能地縮小手術切口長度、壓縮體外循環(huán)主動脈阻斷時間。MICS有助減輕術后全身炎癥反應，明顯降低伴隨輸血、胸廓穩(wěn)定性破壞、繼發(fā)縱隔感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生率。在MICS的新階段，器械輔助成為重要手術方法。在胸腔鏡輔助下通過約4 cm胸壁微切口完成心內操作；在DaVinci機器人輔助下，通過僅為1 cm的孔穴切口，開展房間隔缺損、二尖瓣成形術、冠狀動脈旁路移植術等，進一步降低手術創(chuàng)傷。這些技術正在大的心血管病中心蓬勃發(fā)展和廣泛的應用。
??但臨床的情況總是復雜的，有些心血管復雜疾病單純依靠心內科介入或者微創(chuàng)外科仍然不能解決問題，而對那些高齡、嬰幼兒、生體虛弱、并發(fā)其他器官衰竭的疑難危重患者而言，常規(guī)的心外科手術又不能耐受或者圍術期并發(fā)癥較多見。 在這種局面下，近年心血管外科通過整合外科技術和內科介入技術的優(yōu)勢，將兩者的長處最大程度的利用，而規(guī)避各自的缺陷，開展多種形式的雜交手術(Hybrid operation)，取得良好效果。在先心病、成人心臟病、主動脈夾層治療領域，涌現出諸多雜交手術典型代表。對于左向右分流先心病(ASD、VSD、PDA)，簡單的沒有肺動脈高壓的患者都可以進行介入導管的封堵，而對于合并肺動脈高壓的患者術中即可以測壓，還可以進行介入封堵預試驗，通過試封堵后的血流動力學狀態(tài)然后決定下一步治療，這樣完全規(guī)避了直接開胸手術的風險。紫紺屬先心病(F4、DO RV、TGA、PA等)，外科手術即使做了解剖學矯治，但對于術前已經存在的體肺側枝卻很難進行完全結扎，導致術后并發(fā)灌注肺的可能性極大。目前臨床上通過介入導管進行體肺側枝封堵，除射線外基本無創(chuàng)，又能在短時間內最完全的處理，減少復雜先心病矯治手術的并發(fā)癥。經心尖導管主動脈瓣置入術（TAVI）已是臨床成熟的雜交手術的典型，通過將組裝好的主動脈瓣經導管置入到主動脈瓣部位，聯合外科經心尖小切口引導定位，完成人工主動脈瓣替換，已有大樣本臨床試驗證實其安全性和有效性，適合主動脈瓣狹窄合并或不合并主動脈瓣關閉不全的高危人群。二尖瓣反流的導管修復技術也是熱門話題， 有MitraClip、ValveClamp、Harppon、Carrillon、Mitralign、Cardioband、NeoChord、ARTO系統(tǒng)等多種方法，Von vardleben和Colli近期提出經導管二尖瓣聯合修復技術(Transcatheter COMBO MV therapies)的概念，這些技術在臨床都有報道。對高危的冠心病患者，前降支通過微創(chuàng)小切口非體外循環(huán)下乳內動脈搭橋，而右冠狀動脈和左旋支在術后通過PCI置入支架，實現完全再血管化的同時，減少了手術創(chuàng)傷，又能最大程度的保證患者的遠期效果。 急性主動脈綜合征的患者，因為病情危重，急診手術、停循環(huán)等導致外科手術后的并發(fā)癥高發(fā)，因此臨床通過不斷的探索實踐，應用Hybrid的方式，外科一期處理主動脈根部并同時行主動脈弓部Debranch和轉流，然后二期行主動脈的腔內血管介入治療，這樣縮短了手術時間，避免深低溫停循環(huán)，既達到了主動脈夾層、動脈瘤的治療目的，又大大的減少了術后出血及神經系統(tǒng)等并發(fā)癥?？梢婋s交技術的推廣運用，逐漸模糊了外科和內科之間的專業(yè)界線，為心血管疾病提供更加微創(chuàng)、高效的治療效果，有望成為未來心血管外科的主流選擇。
??心力衰竭是全球心血管疾病中唯一發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升的病種，我國心力衰竭的患者也呈現逐年上升的趨勢，心力衰竭患者的外科治療因缺乏一些有效的治療手段， 或治療設備材料費用昂貴一直是有心血管外科的一個薄弱環(huán)節(jié)。心臟移植作為晚期心臟病最終有效的方法，但因為供體原因一直面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，尤其是在國家新的移植管理政策和措施下，我們要積極轉變觀念，嚴格落實移植管理條例，合理合規(guī)合法的做好移植工作，將心臟移植事業(yè)推向符合國際潮流的健康發(fā)展軌道。作為心臟移植前的橋接治療，體外膜肺氧合（ECMO）技術、左室或雙心室輔助裝置等人工心臟技術在臨床得到了 應用和大力研發(fā)，相信在不久的將來，心力衰竭的外科治療“時代”將來臨。
??傳統(tǒng)以經驗為基石的臨床醫(yī)學現已被循證醫(yī)學理念所替代。未來評價外科治療是否有效的金標準在于有無基于循證思維的大規(guī)模臨床研究。循證醫(yī)學不僅有助醫(yī)師臨床實踐，而且為政府衛(wèi)生策略的制定提供依據，為學科獲得更多社會關注、爭取更多醫(yī)療研究資源提供支持。而循證醫(yī)學的基礎，就是需要海量的臨床基礎數據和患者院外的隨訪數據，因此心臟大血管外科數據庫的建立隨即被各大中心提上了日程。一些大的心血管中心已經建立了自己的數據庫，并取得了一系列成果。國家心血管病中心主導建立了中國心臟大血管外科數據庫，希望以此為基礎，充分利用大樣本臨床隊列優(yōu)勢，依據客觀的數據，制定符合適用于中國國情的臨床指南、臨床路徑和質控控制監(jiān)測體系，通過科學管理，提升我國整體心血管外科技術水平和質量。
??新的醫(yī)療環(huán)境和時代背景下，心血管外科人才的培養(yǎng)也面臨著新的局勢，培養(yǎng)造就“新一代”心外科醫(yī)師任重道遠。患者的需求造就了心血管外科朝著微創(chuàng)、雜交的方向前進，我們在培養(yǎng)心外科人才也得順應新的潮流，要培養(yǎng)具有臨床能力、傳統(tǒng)手術和微創(chuàng)介入技術兼?zhèn)涞膹秃闲歪t(yī)師，同時強化數據思維訓練，關注科技前沿進展，加強科研和學術的雙重訓練。未來的心外科醫(yī)師既能拿刀又能拿導管，是臨床型、學術型的復合人才，是懂人文、有愛心的手術巨匠。
??在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新的新形式下，醫(yī)療保險支付制度逐步完善，老齡社會疾病譜改變，人民對心血管外科醫(yī)療服務需求持續(xù)增長，我們必須勇于面對醫(yī)療衛(wèi)生改革及行業(yè)發(fā)展帶來的新趨勢、新機遇、新挑戰(zhàn)，要通過自己不懈的努力，不斷的提高專業(yè)技術水平和服務能力?；诨颊叩呐R床需求，開拓進取，鉆研新技術，不斷的創(chuàng)新，以更好地服務于臨床，為早日實現健康中國的宏偉目標貢獻我們的力量！
