一、冠心病定義
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)，簡稱冠心病。
世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，冠心病是目前世界上最常見的死亡原因，超過了所有腫瘤的總和。而且隨著人均壽命延長，人口的老齡化加重，以及工作、生活壓力加大等因素的影響，冠心病發(fā)病率和死亡率近年來還在逐年迅速增高。尤其對中老年人威脅更大，應(yīng)當(dāng)引起我們的重視！
中醫(yī)典籍中雖無“冠心病”病名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“胸痹”“心痛”的記載?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》對心痛的部位和癥狀作了論述，指出“心病者，胸中痛，脅支滿脅下痛，膺臂肩腳間痛，兩臂內(nèi)痛。”《內(nèi)經(jīng)》還根據(jù)心痛的病情，提出“厥心痛”與“真心痛”，如《靈樞·厥病》篇謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，對癥狀和預(yù)后的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性心肌梗死相似。
《靈樞·厥病》篇將厥心痛分為腎心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛，并描述其癥狀有“心痛間，動則痛益甚”，“色蒼蒼如死狀，終日不得息”，“痛如以錐針刺其心”等，與冠心病心絞痛的癥狀相符。
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹心痛列為專篇，指出“胸痹之病喘息，咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹不得臥，心痛徹背?！辈⑹状翁岢鲂乇缘牟C(jī)是“陽微陰弦”，對后世產(chǎn)生了很大的影響。
二、發(fā)病機(jī)制
冠心病包括無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死 5 種臨床類型。其發(fā)病機(jī)制主要是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，出現(xiàn)心肌供氧和需氧之間的不平衡?；蛘哂捎谥鄻佑不邏K的破裂或出血、表面潰瘍或糜爛，繼而引發(fā)血小板聚集及不同程度的血栓形成和遠(yuǎn)端血管栓塞，或發(fā)生痙攣等導(dǎo)致管腔狹窄程度的急劇加重，致使心肌氧供明顯減少，代謝產(chǎn)物的清除也發(fā)生障礙，心肌嚴(yán)重缺氧，出現(xiàn)心肌梗死或心絞痛。
我國冠心病發(fā)病年齡男性從45歲開始顯著上升，而女性從50歲絕經(jīng)后呈相同上升趨勢，冠心病的發(fā)病率與年齡增長同步增高，老年人是冠心病的高發(fā)群體。
古人云：年過半百，腎氣自半。《內(nèi)經(jīng)》載“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也，……丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；……七八……天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。隨著年齡的增長，人體會出現(xiàn)明顯的臟腑機(jī)能的衰退，尤其以腎藏功能減退為著。腎虛是老年冠心病患者的體質(zhì)特點(diǎn)，而年輕患者也多是由于熬夜、酗酒、房事不節(jié)、長期焦慮等消耗導(dǎo)致腎氣虛憊，未老先衰。因此腎虛在冠心病的發(fā)病中起著不可忽視的作用！
三、冠心病的治療現(xiàn)狀
1、西醫(yī)：目前冠心病的西醫(yī)治療方法主要有內(nèi)科藥物治療、心臟介入治療和外科手術(shù)治療，其治療目的主要是改善缺血缺氧，控制動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，對癥處理缺血缺氧引起心臟機(jī)械功能障礙及心律失常，維持良好的心臟灌注。而對于病情不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征高危及 ST 段抬高型心肌梗死患者，單純藥物治療療效甚微。高齡、近期合并有腦卒中及出血性疾病的患者，在急性心肌梗死時(shí)不能實(shí)施溶栓治療；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及呼吸功能障礙的患者，實(shí)施外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，且耐受性較差，介入手術(shù)治療費(fèi)用較高，部分患者難以承受。
2、中醫(yī)：陳可冀院士治療冠心病認(rèn)為冠心病多并發(fā)高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病及肥胖等病史，從中醫(yī)角度講，冠心病多為肥胖痰濕偏重之人，痰濕阻于脈絡(luò)，致氣血運(yùn)行失暢，血液癖滯，痰癖互阻致心脈不暢，發(fā)為“胸痹”。治療以活血化瘀、息風(fēng)活血為主。
路志正認(rèn)為心絞痛脾胃虛弱，化源不足，無以養(yǎng)心，心脾兩虛，或脾虛不運(yùn)宗氣不生，運(yùn)血無力，脈道癖阻均可發(fā)為心痹，治以補(bǔ)脾益心。胃之經(jīng)絡(luò)與心之經(jīng)絡(luò)相聯(lián)胃之大絡(luò)名曰虛里，若飲食不節(jié)胃失和降，清氣不升，濁氣上逆蒙蔽心陽亦可發(fā)為心痹，治以和胃化濁法。
李培生認(rèn)為素體陽虛，胸陽不振或心氣不足，復(fù)因寒邪侵襲，阻礙胸陽，心脈痹阻，是冠心病發(fā)作主因，治以振奮心陽，宣痹通絡(luò)。
這些方法在我們臨床上治療冠心病的不同證型、不同階段都有很高的應(yīng)用的機(jī)會。我們應(yīng)當(dāng)注意的是中老年人由于其特殊體質(zhì)特點(diǎn)，雖有痰濕、淤血等病理產(chǎn)物，但其根本是源于脾腎陽虛，氣血失運(yùn)所致，所以治療的過程中應(yīng)時(shí)時(shí)顧及腎氣之強(qiáng)弱。
李可老先生以《傷寒論》四逆湯為底方，結(jié)合張錫純氏來復(fù)湯化裁，創(chuàng)立破格救心湯，以大劑附子溫腎陽、破寒凝，以生龍牡固腎澀脫，山萸肉斂肝之厥，為臨床治療冠心病、各類心衰、急性腦血管病創(chuàng)立一大治法！
四、冠心病從腎論治的機(jī)理
1、寒邪入里、經(jīng)脈痹阻。
機(jī)體感受寒邪，在太陽則可用開解法散邪外出即愈，若正氣不足亦僅在三陽經(jīng)傳變。若高年腎衰、素體陽虛則寒邪長驅(qū)直入于三陰。腎為元陽之所，元陽上升而生心陽之火，堅(jiān)冰凝結(jié)則元陽升發(fā)不足、心陽衰微，經(jīng)脈失于溫煦而痹阻不暢，發(fā)為胸痹。
《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。風(fēng)、寒、濕作為外邪，造成了人體的痹癥，其實(shí)質(zhì)是風(fēng)、寒、濕為外界環(huán)境的劇烈變化導(dǎo)致病原微生物出現(xiàn)異常增生，人體免疫力下降，易感性增加，感染性疾病反復(fù)發(fā)作引發(fā)了機(jī)體的免疫反應(yīng)。而冠心病作為“痹”證的一種，也是與感染性疾病密切相關(guān)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動脈粥樣硬化是各種因素導(dǎo)致的冠狀動脈血管壁的損傷，感染和自身免疫系統(tǒng)的疾病能夠觸及動脈壁，并引發(fā)其免疫反應(yīng)，因此在動脈粥樣硬化的形成過程中發(fā)揮了重要的作用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等感染均為冠脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。自身免疫系統(tǒng)的疾病主要是機(jī)體針對自身抗原的免疫反應(yīng)引起組織病理損傷的一類疾病，可以導(dǎo)致血管壁的長期慢性損傷，也是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與其發(fā)病密切相關(guān)。
古人早就認(rèn)識到了感染和自身免疫系統(tǒng)疾病、血管損傷的關(guān)系，故將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱為痹癥，也將冠心病列為痹癥之一，其實(shí)就已經(jīng)將冠心病的發(fā)病機(jī)理明述。
為什么人類的感染性疾病已有數(shù)千年歷史，而冠心病的發(fā)病率增高只是近半個(gè)世紀(jì)的事情。其實(shí)人類對感染性疾病的有效控制，不過是近百年的醫(yī)學(xué)突破，之前人類感染后死亡率極高，平均壽命短，而動脈粥樣硬化的發(fā)展則是個(gè)慢性過程，常要十多年的時(shí)間才會表現(xiàn)出癥狀，所以很多病人根本沒有機(jī)會表現(xiàn)出癥狀。這也是隨著人類壽命的增加、老年人增多，冠心病多發(fā)的原因。
在治療上應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎陽，破寒凝，托邪外出，元陽足則正氣自可鼓蕩寒邪外出，邪去體自安！
病案一
某某 女 46歲 2015年7月1日首診：
現(xiàn)病史：2014年5月4日入院診為急性冠脈綜合征，急性高側(cè)壁心肌梗死，胃潰瘍。6月份又發(fā)作2次。無明顯誘因突然胸悶，胸痛，心前區(qū)持續(xù)性悶堵感，壓榨性疼痛?，F(xiàn)左胸前區(qū)脹痛，左臂不適，胃脹痛，納一般，大便正常，睡眠尚可，月經(jīng)兩月未至，貧血。既往：鼻炎史。
脈診：左寸關(guān)浮取有 中取弦 尺有力 右寸關(guān)浮取有 中取弦 尺有力
舌診：淡紅苔膩略厚
處方：
①方：瓜蔞 薤白 半夏 丹參 檀降香 柴胡 枳實(shí) 赤芍 炙甘草 桔梗 川牛膝 桃仁 紅花 生地 川芎 當(dāng)歸 生姜 21劑
②方：黃芪 焦三仙 炮附子 炮姜 炙甘草 細(xì)辛 當(dāng)歸 桂枝 赤芍 生姜 大棗 21劑
二診：2015-8-12
現(xiàn)病史：藥后腹瀉。5-6次/日，精神狀態(tài)尚可，左胸后背疼，胃不適好轉(zhuǎn)。7月27彩超：三尖瓣少量反流，白細(xì)胞3.56↓（4-10），紅細(xì)胞5.84↑（3.5-5），血紅蛋白103↓（110-150），血小板314↑（100-300），甘油三酯1.92↑（0.48-1.82）
脈診：左、右寸關(guān)浮取有 中取弦 尺有力
舌診：舌淡紅苔薄白
處方：黃芪 焦三仙 當(dāng)歸 炮附子 干姜 炙甘草 黨參 桂枝 茯苓 川芎 赤芍 熟地 生姜 大棗 28劑
三診：2015年9月9日
現(xiàn)病史：精神狀態(tài)好多，胸背痛未減，夜7-8點(diǎn)易疼痛，左臂疼。納可，大便一日10余次。
脈診：左寸關(guān)浮取有 中取弦 尺沉取有 右寸關(guān)浮取略有 中取弦 尺有力
舌診：淡紅苔薄膩中有裂紋
處方：黃芪 焦三仙 炮附子 干姜 炙甘草 細(xì)辛 當(dāng)歸 桂枝 赤芍 丹參 檀香 降香 生姜 大棗 28劑
后以上方加減應(yīng)用至2016年1月18日，患者癥狀消失，停藥。2016年8月24日因鼻炎來診，自訴復(fù)診左臂后背麻、痛疼基本已愈。
按：冠心病的發(fā)病部位是在冠脈上，即血管的問題，寒痹和痰瘀是其突出特點(diǎn)。對于由寒痹引起的冠心病，其臨床上可表現(xiàn)出其肢體的麻木、畏寒、關(guān)節(jié)痛等癥狀，均與陽虛寒凝相關(guān)。而機(jī)體腎陽虛衰，散邪無力，所以治療上需要鼓舞腎氣、溫陽散寒。此類證型可以四逆湯合當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒、宣陽通痹治療。
2、脾腎陽虛、痰濁淤阻
腎為先天之本，可助脾運(yùn)化水谷，老年人由于腎陽虛衰、命門火弱，致使脾胃運(yùn)化無力，化濕生痰，久而淤阻血脈，出現(xiàn)心脈不通發(fā)為心痛。一般認(rèn)為由現(xiàn)代社會于生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，脂肪、蛋白質(zhì)、糖類攝入過多而導(dǎo)致肥胖癥、高脂血癥、糖尿病出現(xiàn)，繼而引發(fā)冠脈的粥樣硬化，這也是我們常見的脾虛濕盛患者。但我們也經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)很多老年冠心病患者身體并不胖而出現(xiàn)高脂血癥，飲食清淡反而出現(xiàn)糖尿病、肥胖癥，這一類患者其實(shí)是由于腎陽不足，脾胃運(yùn)化無權(quán)所致，并非單純的脾虛濕盛，腎陽虛衰才是其核心證機(jī)！
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)下丘腦是體內(nèi)植物神經(jīng)中樞,其老化是各器官組織及其功能老化的啟動機(jī)構(gòu)，下丘腦和垂體可能起著衰老中心的作用。衰老時(shí)功能活動減退,主要是調(diào)控內(nèi)環(huán)境平衡能力減弱的結(jié)果。內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)并非單純內(nèi)分泌腺本身功能的減退,而是由于下丘腦對垂體失去控制，垂體又對內(nèi)分泌腺失去控制的緣故。中樞對脂肪和血糖的需求出現(xiàn)了誤判，導(dǎo)致了脂肪組織的分解異常、胰島素抵抗，出現(xiàn)血脂、血糖等代謝異常，繼而引發(fā)動脈粥樣硬化。
臨床常見腎虛患者飲食必求飽腹感，冠心病患者常見心中發(fā)空，進(jìn)食后方能緩解，其實(shí)質(zhì)是中樞功能衰退，調(diào)控交感神經(jīng)分解脂肪的能力減弱，大腦誤認(rèn)為身體能量不足，于是指揮身體攝入大量熱量。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的衰退在臨床上還表現(xiàn)為記憶力的減退、疲勞、失眠、智力減退、反應(yīng)遲緩、消化功能的減退，這些均可以歸為中醫(yī)腎虛證。因而臨床上培元固本、溫補(bǔ)腎陽可以改善老年冠心病患者的中樞神經(jīng)衰退的情況，腎陽足則脾陽亦足，進(jìn)而可以運(yùn)脾化濕、祛痰，改善冠脈粥樣硬化。
3、腎陰不足、虛火擾心
《素問·六節(jié)藏象論》指出: “腎者主蟄， 封藏之本，精之處也?！倍I中之精為身之本，是氣血化生的源頭?！吨T病源候論》云: “腎藏精，精者血之所成也?！比裟I精虧虛則氣血化生乏源，血脈失養(yǎng)，心脈亦失于濡潤。腎陰為一身陰氣之源頭，五臟之陰非此不滋，心陰虛則會出現(xiàn)不榮則痛的癥狀。 陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也。陰虛于內(nèi)則陽亢于外，腎水與心火上下交濟(jì)則陰陽平衡，腎水不能上濟(jì)與心則出現(xiàn)心火過亢的癥狀，如：心悸、失眠、心煩、面紅、尿赤等。
由于現(xiàn)代生活中工作壓力大、生活節(jié)奏快，長期的緊張、焦慮、恐懼等心理因素導(dǎo)致中樞持續(xù)處于亢奮狀態(tài)，久之引發(fā)了機(jī)體的應(yīng)激。在應(yīng)激中，由下丘腦—垂體—腎上腺軸調(diào)節(jié)腎上腺糖皮質(zhì)激素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，這在應(yīng)激的早期可以保證心腦等重要器官的供血，而在經(jīng)歷了最初的警覺期后，持續(xù)的激素釋放導(dǎo)致機(jī)體開始出現(xiàn)免疫功能減退和腺體的分泌不足、內(nèi)分泌功能的紊亂。腎上腺髓質(zhì)在持續(xù)的應(yīng)激中漸漸萎縮，進(jìn)而出現(xiàn)了失眠、脈細(xì)數(shù)、煩躁易激惹、毛發(fā)枯燥等陰虛的癥狀。
同時(shí)腎上腺素入血，兒茶酚胺釋放增加，致使心率加快，血壓升高，血管收縮，且可促進(jìn)血液凝固，促使血小板聚集；腦垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使腎上腺皮質(zhì)分泌大量類固醇激素，這些皮質(zhì)類固醇與兒茶酚胺配合，使血脂代謝紊亂，從而提高血中的脂質(zhì)。以上諸多因素相互作用，共同促進(jìn)了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。
此類證型的治療應(yīng)求治于腎陰之本，滋腎陰以養(yǎng)心陰，填腎精以生心血，腎水足則上濟(jì)于心，心火自降。
病案四
崔某 女 77歲 首診：2018年4月11日
現(xiàn)病史：近半年時(shí)見胸前區(qū)憋悶、疼痛，伴牙痛，活動后明顯。西醫(yī)診為：心絞痛，心肌缺血。納少，眠可，大便不暢。
脈診：左關(guān)浮取有 弦 尺有 右關(guān)浮取有 弦 尺有
舌診：舌紅苔薄白
處方：人參 麥冬 五味子 桂枝 炙甘草 阿膠 熟地 火麻仁 生姜 大棗 14劑
二診：2018年4月25日
現(xiàn)病史：心絞痛、牙痛均好多，納增，活動后偶見胸悶。受涼后頭痛欲裂。排便較前暢。
脈診：左關(guān)浮取有 弦 尺有 右關(guān)浮取有 弦 尺有
舌診：舌紅苔薄白
處方：人參 麥冬 五味子 桂枝 炙甘草 阿膠 熟地 火麻仁 生姜 大棗 14劑
細(xì)辛 川芎 14劑
后以上方加減應(yīng)用至今，患者已無明顯不適。
按：腎陰虛患者常見脈細(xì)數(shù)的情形，多數(shù)伴有快速心律失常?；颊叱Ｒ娦闹刑杼璨话?，坐臥不寧，如《內(nèi)經(jīng)》：“心惕惕如人將捕之”狀。這是由于腎中真陰不足，水淺不養(yǎng)龍，虛火上炎所致。針對這種情況，我們臨床常治以桂附地黃湯合生脈飲、炙甘草湯、引火湯等填補(bǔ)真陰，斂降亢火治療。
五、總結(jié)
腎虛是多種老年病的主要病機(jī)，也是冠心病的常見病因，腎乃人身元陽之所、立命之根，是生命活動的核心動力。腎虛則易致寒邪痹血脈，腎陽不足則脾胃運(yùn)化失權(quán)、聚濕生痰，腎陰虛則致腎水不足、心火獨(dú)亢，此三種證機(jī)或獨(dú)見，或參雜并見，在臨床中可辯證施治、靈活運(yùn)用。總體來說在冠心病的治療中應(yīng)把握住老年人腎虛的特點(diǎn)，時(shí)時(shí)顧護(hù)腎氣，往往能取得事半功倍的效果。
以上為我們在多年臨床中發(fā)現(xiàn)總結(jié)的冠心病從腎治療的思路，冠心病病機(jī)復(fù)雜、病情危重，治療亦非一方一法所能解決，在此提供一個(gè)思路，僅供同道參考！
主要參考書目、文獻(xiàn)：
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《傷寒論》：人民衛(wèi)生出版社 ISBN 978-7-117-06724-9
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《汗法臨證發(fā)微》：李士懋 田淑霄 人民衛(wèi)生出版社 ISBN 9787117138093/R·13810
《內(nèi)科學(xué)·八年制第三版》：人民衛(wèi)生出版社ISBN 9787117207546
《病理學(xué)·八年制第二版》：人民衛(wèi)生出版社ISBN 9787117131025
《生理學(xué)·八年制第二版》：人民衛(wèi)生出版社ISBN 9787117129763
《病理生理學(xué)·八年制第二版》：人民衛(wèi)生出版社ISBN 9787117128186
《腎的研究》姜春華主編 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 書號 141191136
《祖國醫(yī)學(xué)腎的研究續(xù)集》沈自尹主編 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 ISBN 7532311384
《論冠心病與腎》丁書文 山東中醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào) 1982年第6卷第1期
《衰老與長壽的理論研究概要》陳雄
《動脈粥樣硬化的炎癥因素：感染及自身免疫病》：郭雨龍、劉爽 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志
2016年第32卷第 10期。
《精神心理障礙及下丘腦-垂體-腎上腺軸對冠心病的影響》：蘇瑞 心血管病學(xué)進(jìn)展2018年5月第39卷第3期
《高胰島素水平導(dǎo)致肥胖的研究新進(jìn)展》趙倩、陳旭 醫(yī)學(xué)綜述 2015年12月第21卷第23期
