急性心梗是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧后引起心肌壞死所導(dǎo)致的，死亡率高且容易發(fā)生室顫等癥狀。早期識(shí)別診斷、及時(shí)疏通冠脈非常關(guān)鍵。本文選自急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治療的合理用藥指南（第2版），重點(diǎn)概述了STEMI的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

一.癥狀表現(xiàn)

（1）嚴(yán)重心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶，時(shí)間長(zhǎng)于20分鐘。典型心絞痛部位為一個(gè)中心（胸骨中上段）、上下一條線（上至咽部，下至劍突）、放射至三片（左肩、左前臂尺側(cè)、下頜）。

圖1.典型心梗胸痛部位

（2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能緩解。

（3）常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。

（4）可伴有惡心、嘔吐及上腹脹痛。

（5）不典型心絞痛發(fā)作位于下頜、頸部、劍下、上腹部等，還可伴有心悸、氣短、黑矇、暈厥或短暫意識(shí)喪失。

（6）可有各種心律失常發(fā)生。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為快速惡性室性心律失常，包括頻發(fā)多源連發(fā)室性期前收縮、室速、室顫；緩慢性心律失常如二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。

二. 體征

（1）全身表現(xiàn)：表情痛苦、緊張、焦慮、煩躁、冷汗。

（2）心肺體征：心率多增快，少數(shù)心率可減慢。聽(tīng)診可有S1低鈍、病理性第3、4心音、奔馬律、心包摩擦音等。警惕新出現(xiàn)的心臟雜音（機(jī)械性并發(fā)癥可能）。呼吸頻率加快，兩肺下部細(xì)濕啰音。

（3）重癥心?；颊哌€可有急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。

（4）右心室梗死患者可出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等，常伴血壓降低。

三.心電圖

自首次醫(yī)療接觸開(kāi)始10 分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，需與上級(jí)醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)微信會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)診斷。

1. 超急性期ST-T變化

（1）T波高聳：T波基底增寬，振幅增高，可高于同導(dǎo)聯(lián)的R波，J點(diǎn)上移，伴T波升降支不對(duì)稱，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。

（2）ST段抬高：ST段斜直形升高的最早跡象是凹面向上的ST段變直，并發(fā)展為ST-T融合。

（3）R波降低：梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)急性損傷阻滯，R波上升速度減慢，升支鈍挫，常與ST段上斜型抬高同時(shí)出現(xiàn)。

圖2.急性下壁心梗超急性期ST-T動(dòng)態(tài)演變過(guò)程

注：a：胸痛發(fā)作2小時(shí)，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波基底部增寬，T波高聳直立不對(duì)稱；b：胸痛發(fā)作4小時(shí)，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段斜型抬高0.1~0.2 mV，Ⅰ、aVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低0.05~0.2 mV；c：胸痛發(fā)作5小時(shí)，竇性心律，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)r波消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段斜型抬高0.2~0.3 mV，Ⅰ、aVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低0.05~0.3 mV；d：胸痛發(fā)作6小時(shí)，竇性心律，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T融合，Ⅰ、aVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低0.1~0.3 mV。

圖3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T動(dòng)態(tài)演變過(guò)程

注：a：入院心電圖，竇性心律，99次/分，未見(jiàn)ST-T異常；b：胸痛發(fā)作1小時(shí)，竇性心律，78次/分，V1~V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低，V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波基底部增寬，T波高聳直立升降支不對(duì)稱，ST-T融合形成單相曲線；c：胸痛發(fā)作1小時(shí)，竇性心律，92次/分，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段凹面消失、斜型抬高0.1~0.3 mV；d：胸痛發(fā)作6小時(shí)，竇性心律，98次/分，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，V2~V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段凹面消失、上斜型抬高0.2~0.4 mV。

2. 充分發(fā)展期ST-T變化

表現(xiàn)為梗死面導(dǎo)聯(lián)ST段呈單相曲線抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低，伴或不伴Q波形成。

3. 亞急性期ST-T變化

R波減小消失，ST段回落，T波由直立逐漸倒置變深，Q波增大變深。

四. 診斷與鑒別診斷

1. 診斷

主要依據(jù)心梗性心絞痛的特點(diǎn)如程度重、時(shí)間長(zhǎng)（＞20分鐘）、藥物不緩解，同時(shí)有ST-T的動(dòng)態(tài)演變及相應(yīng)心肌壞死標(biāo)志物水平升高，超過(guò)正常值上限2倍，但早期（起病2小時(shí)內(nèi)）除肌紅蛋白外可不升高，故早期診斷治療不必依賴心肌壞死標(biāo)志物水平升高。

2. 定位診斷

（1）前壁心肌梗死：V1~V4導(dǎo)聯(lián)受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)受累。

（4）正后壁心肌梗死：V7~V9導(dǎo)聯(lián)受累。

（5）前壁廣泛心肌梗死：前壁（V1~V4）心梗圖形累及V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)。

（6）下壁廣泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心梗圖形累及正后壁（V7～V9）和（或）右室（V3R~V5R）導(dǎo)聯(lián)。

除上述定位導(dǎo)聯(lián)外，還可伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變。

3. 鑒別診斷

需與上級(jí)醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)、微信、電視、電話會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)鑒別診斷。

STEMI需重點(diǎn)與主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞引起的胸痛及心絞痛和早期復(fù)極綜合征等相鑒別。

（1）主動(dòng)脈夾層

①常有高血壓病史；

②用力時(shí)背部、腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈的撕裂樣、搏動(dòng)樣疼痛，常與體位變化相關(guān)；

③夾層遠(yuǎn)段的脈搏搏動(dòng)減弱或消失，四肢血壓分布異常；

④通常無(wú)明顯的心肌酶水平升高和心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變；

⑤主動(dòng)脈超聲、主動(dòng)脈CT血管造影可資鑒別。

（2）急性肺栓塞

①常有下肢靜脈炎、長(zhǎng)期臥床和手術(shù)病史；

②突發(fā)呼吸困難、與呼吸相關(guān)的胸痛、嚴(yán)重者有低氧血癥、低碳酸血癥；

③常伴有低血壓、心動(dòng)過(guò)速、P2＞A2、呼吸音粗、通常無(wú)啰音；'兩快一低'：呼吸頻率加快（大多＞20次/分鐘）、心率加快（＞100次/分鐘）、血壓降低；

④D-二聚體水平進(jìn)行性升高，多次測(cè)定可資鑒別；

⑤無(wú)明顯的心肌酶水平升高，可有心電圖ST-T變化，但缺乏STEMI的ST-T特征性動(dòng)態(tài)演變；

⑥肺動(dòng)脈CT血管造影和肺動(dòng)脈造影可資鑒別。

（3）心絞痛

主要在于疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛劇烈程度和治療效果的不同。

STEMI是更嚴(yán)重、更長(zhǎng)時(shí)間（＞20 分鐘）、更不能緩解的心絞痛，即梗死性心絞痛，大面積重癥心?？砂橛袊?yán)重心律失常、心力衰竭、暈厥、休克表現(xiàn)甚至猝死。

（4）早期復(fù)極綜合征

一般無(wú)胸痛癥狀；心電圖僅表現(xiàn)為J點(diǎn)上移型的ST段抬高，但無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)演變。既往心電圖和繼后連續(xù)心電圖比較無(wú)變化可資鑒別。

參考文獻(xiàn)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)．急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（1）：40-65．

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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地