作者：解放軍總醫(yī)院風濕科  施桂英

僅血尿酸增高（男>7 mg/dl，女>6 mg/dl)，但無關(guān)節(jié)炎，也無尿酸結(jié)晶沉積表現(xiàn)，被稱為無癥狀高尿酸血癥，臨床上如何治療此癥意見不一。筆者近期于《臨床腎臟病學(xué)》（Clin Rheum）學(xué)習到一篇論文，值得借鑒，在此與同道分享。

血尿酸的生理功能

尿酸是嘌呤代謝的分解產(chǎn)物，它可在免疫應(yīng)答中促進T細胞的激活，并發(fā)出危險信號增強免疫反應(yīng)。高血尿酸通過它對神經(jīng)-刺激腺苷受體的激活作用，促進擬人智能功能（hominoid intellectual function）。尿酸水平增高者，其帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化及亨廷頓病發(fā)生率較低；而且，尿酸是血漿中一重要的抗氧化劑，它有助于通過防止衰老相關(guān)的氧化應(yīng)激而延長壽命。

高血尿酸的危害

慢性高血尿酸的危害是尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致痛風、痛風石及尿酸腎病。可是，高血尿酸引發(fā)痛風或腎結(jié)石的發(fā)生率在臨床上很低。10%的男性在一生中至少發(fā)現(xiàn)一次血尿酸增高，80%的血尿酸增高者一生中無癥狀。一項對1046名健康男性追蹤15年的研究發(fā)現(xiàn)，在血尿酸<7 mg/dl、7.0~8.0 mg/dl及>9.0 mg/dl者中，痛風發(fā)生率分別為0.1%、0.5%及4.1%。血尿酸>9 mg/dl對發(fā)生痛風有較大的預(yù)測價值，可是，這一高水平僅見于不到20%的慢性高血尿酸患者。

腎結(jié)石患者中，尿酸結(jié)石占5%~10%；而在無癥狀高尿酸血癥患者中，尿路結(jié)石的年發(fā)生率僅為0.3%；在高血尿酸痛風患者中，尿路結(jié)石的年發(fā)生率為0.9%。由此可見，無癥狀高尿酸血癥雖作為急性痛風關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石的前期狀態(tài)，但相對不常見亦不威脅生命。因此，常規(guī)預(yù)防性降尿酸治療并不適于大多數(shù)高尿酸血癥患者。

但是，人們應(yīng)關(guān)注持續(xù)高血尿酸伴發(fā)的其他病變和危害，列舉如下。

1.高尿酸血癥和高血壓多項研究顯示，高血尿酸與突發(fā)高血壓風險增加相關(guān)，該狀況多見于年輕人和女性。尿酸可抑制具有擴張血管作用的一氧化氮的合成，誘導(dǎo)平滑肌細胞增生，并刺激血小板趨化生長因子合成，導(dǎo)致動脈血管收縮?，F(xiàn)已證明，可溶性尿酸能直接刺激腎臟-血管緊張素系統(tǒng)，并誘導(dǎo)腎間質(zhì)和小血管炎癥，引起高血壓。90%新診斷的青春期高血壓早期存在高尿酸血癥,且很少有研究顯示這些患者曾應(yīng)用別嘌醇來降低血尿酸進而降低血壓。

2．高尿酸血癥和慢性腎病慢性腎病患者由于尿酸排泄效率降低，幾乎無一例外地出現(xiàn)高血尿酸。同時也發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高可引起或加重慢性腎病。與正常人相比，血尿酸>9 mg/dl者發(fā)生腎病的風險是其3倍。

3.高尿酸血癥和心血管疾病 有些研究認為，血尿酸升高與高血壓、動脈硬化、高血脂、外周及頸動脈血管疾病相關(guān)。高血尿酸亦常見于充血性心衰患者，并增加死亡風險。為此，高血尿酸應(yīng)納入心血管疾病的預(yù)防策略，但還不能對無癥狀高尿酸血癥做出降尿酸治療推薦。

無癥狀高尿酸血癥的處理

僅有血尿酸增高不是降尿酸藥物治療的指征，詳細病史、體格檢查及實驗室檢查才是治療決策的依據(jù)。

1.高血尿酸的原因 70%的血尿酸增高者可通過問病史和體檢明確原因，如嗜酒、肥胖、高嘌呤飲食及藥物（如小劑量阿司匹林）等。

2.相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn) 高血尿酸常為無相關(guān)疾病表現(xiàn)者的偶然化驗發(fā)現(xiàn)，提醒醫(yī)生應(yīng)尋找基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能低下、代謝綜合征、銀屑病或骨髓增生病。

3.對組織或器官的損傷 例如患者是否有腎結(jié)石、尿酸腎病或痛風石。

4.是否有并發(fā)癥？例如是否并發(fā)血壓升高、心血管病或慢性腎病。

5.還需要做什么？如果高血尿酸原因已知,那么改變飲食習慣、增加運動,足以控制大多數(shù)血尿酸增高而不需要藥物治療。高血尿酸伴高血壓，以降壓藥氯沙坦可降低血尿酸并可減少心血管事件的發(fā)生；高血尿酸伴血脂異常，非洛貝特是一種有效選擇。

非藥物調(diào)節(jié)

飲食限制，如低嘌呤飲食可降低血尿酸10%~15%；避免飲酒，鼓勵低脂飲食；改變生活方式——增加體力活動，維持標準體重；補充維生素C有利于增加尿尿酸排泄，蔬菜、水果及葉酸有利于降低大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥。

藥物治療

有3種例外情況需要對無癥狀高尿酸血癥進行藥物治療。

1. 惡性腫瘤接受放療或化療時，為防止尿酸腎病發(fā)生，須行預(yù)防處理，如靜脈補液、應(yīng)用黃嘌呤氧化酶抑制劑。

2.家族中有遺傳性酶缺乏導(dǎo)致尿酸過度產(chǎn)生者。尿尿酸排出>1100 mg/日者，尿酸結(jié)石風險為50%。這些患者，如經(jīng)飲食控制不能將尿尿酸排出控制在<1000 mg/日，則應(yīng)使用黃嘌呤氧化酶抑制劑。

3.較少的長期高尿酸血癥患者，如男性血尿酸>13 mg/dl或女性>10 mg/dl者，存在明顯腎毒性，應(yīng)給予藥物干預(yù)。有些國家（如日本）推薦治療無癥狀高尿酸血癥以預(yù)防“非痛風疾病”，如高血壓、心血管病及慢性腎病。

小結(jié)

治或不治無癥狀高尿酸血癥仍存爭議。近期，高血尿酸與心血管病及慢性腎病的相關(guān)性受到重視，并且有觀察顯示，降尿酸治療對此可以獲益。但是，還不能對每例無癥狀高尿酸血癥過早提出降尿酸治療的臨床推薦。

此文擴展了臨床醫(yī)生對單一血尿酸增高利弊的認識，強調(diào)其與心血管和腎臟病變的關(guān)系，提倡通過病史、體檢和適當?shù)幕灆z查，為患者做出合理的處理。這些內(nèi)容，有助于糾正臨床上將無癥狀高尿酸血癥等同于痛風而加以不當處理的傾向。

參考文獻：Asymptomatic hyperuricemia :Is it time to intervene? Clin Rheum.2017,36:2637