一、房顫發(fā)生的不常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及特殊人群房顫發(fā)生危險(xiǎn)因素

1.認(rèn)識(shí)FT4過(guò)度應(yīng)用及阿片類藥物濫用等不常見(jiàn)房顫危險(xiǎn)因素

??瑞士學(xué)者Baumgartner在2018AHA大會(huì)上報(bào)告基于一項(xiàng)入選超過(guò)174,000例甲狀腺功能減低患者橫斷面研究顯示，相較于TSH，F(xiàn)T4升高與房顫發(fā)生更具相關(guān)性，尤其是在長(zhǎng)期服用FT4且年齡≤65歲的患者中。FT4水平接近正常值高限者其房顫發(fā)生率是FT4水平接近正常低限值者的2倍。此外另一項(xiàng)針對(duì)超過(guò)850,000例的平均年齡38歲的退伍軍人回顧性研究顯示其中罹患房顫患者（）中短期應(yīng)用／濫用阿片類藥物者達(dá)29％，遠(yuǎn)高于無(wú)房顫患者的阿片類藥物應(yīng)用率（15％）；而且具有阿片類藥物應(yīng)用史者其未來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高34％。

2.年輕高級(jí)運(yùn)動(dòng)員人群房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

??在一項(xiàng)歷時(shí)20年（1997－2017年）針對(duì)6,813例西班牙年輕（平均22歲）優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員（平均訓(xùn)練8年）進(jìn)行的房顫發(fā)病研究顯示，相關(guān)人群房顫發(fā)生率僅為0.3％（21例，其中1例為女性），顯著低于一般人群；其結(jié)果與另一項(xiàng)在意大利年輕（平均24歲）運(yùn)動(dòng)員中進(jìn)行的研究結(jié)果一致（0.3％）。多因素回歸分析顯示年齡增加、訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)及左房直徑增大是該人群房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

二、房顫導(dǎo)管消融與藥物治療臨床療效對(duì)比

1.早期心衰患者導(dǎo)管房顫消融治療獲益巨大

??曾在2017年8月ESC上公布了初步結(jié)果的CASTLE－AF研究于2018年1月正式發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，它是迄今所有對(duì)導(dǎo)管消融和基于指南進(jìn)行節(jié)律／室率藥物控制治療療效進(jìn)行對(duì)比的研究中第一個(gè)將全因死亡和因心衰住院作為主要終點(diǎn)的RCT研究。其共納入來(lái)自33個(gè)國(guó)家的363例合并心衰（NYHA 2級(jí)為主，平均LVEF為35％）并植入Biotronik? ICD／CRT的癥狀性房顫患者（平均年齡64歲，80％為男性，超過(guò)90％的患者可以耐受ACEI／ARB、Beta阻滯劑及利尿劑的治療），平均隨訪37.8個(gè)月。該研究揭示：導(dǎo)管消融組（約一半患者僅接受肺靜脈隔離術(shù)，另一半患者除肺靜脈隔離術(shù)外還接受不同策略的基質(zhì)改良消融）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率減少38％，導(dǎo)管消融使患者總死亡率減低47％，心血管死亡減低51％；而且即使隨訪至5年，導(dǎo)管消融組竇律維持比率達(dá)63％，遠(yuǎn)高于藥物治療組的22％（P<0.001）。該研究證實(shí)在充分的抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上，導(dǎo)管消融對(duì)于較年輕的早期心衰合并房顫患者竇律的維持以及臨床預(yù)后改善具有積極意義，其結(jié)果與CAMERA－MRI、CAMTAF和AATAC等觀察性研究相一致。當(dāng)然該研究中也存在諸多致偏倚的因素包括：非盲隨機(jī)分組、樣本量較小、嚴(yán)重心衰患者比例低、且消融手術(shù)多由高通量中心的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，因此相關(guān)結(jié)論可能并不能推廣至臨床一般心衰合并房顫人群。

2.CABANA試驗(yàn)陰性結(jié)果析因

??在今年5月HRS上廣受電生理界矚目的多中心前瞻性隨機(jī)開(kāi)放性研究——CABANA試驗(yàn)公布了最初的結(jié)果，來(lái)自北美、歐洲、東亞和澳大利亞的總計(jì)2,204例房顫患者（≥65歲或<65歲但合并至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素）被隨機(jī)分組分別接受導(dǎo)管消融（1,108例）或者節(jié)律／室率藥物控制（1,096例）治療。由于患者招募進(jìn)展緩慢且死亡人數(shù)低于預(yù)期，CABANA研究者在試驗(yàn)中段放棄了以總死亡率作為主要終點(diǎn)的初衷，并轉(zhuǎn)而選擇包括全因死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血或心臟驟停在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)，繼而該研究的目標(biāo)入選人數(shù)也從3,000人減至2,200人。該研究根據(jù)“意向治療（intention－to－treat, ITT）原則”對(duì)主要終點(diǎn)進(jìn)行分析，這意味著入選患者無(wú)論是否在試驗(yàn)過(guò)程中跨越進(jìn)入另一組，兩組中患者都按照初始隨機(jī)化結(jié)果進(jìn)行分類，這種分析是保證兩組患者具有可比性的唯一方法。 

??經(jīng)過(guò)約5年的隨訪，兩組間的主要臨床復(fù)合終點(diǎn)或者死亡率之間沒(méi)有差異，HR為0.86（95％置信區(qū)間：0.65~1.15; P = 0.303）；消融也不會(huì)降低主要終點(diǎn)中任何組成部分的風(fēng)險(xiǎn)，盡管首次房顫再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減低47％。該試驗(yàn)未能證實(shí)心房纖顫的導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療假設(shè)可能的原因包括：1.兩組間較高的雙向交叉率——盡管研究設(shè)計(jì)中預(yù)測(cè)藥物治療組中可能有高達(dá)30％的患者會(huì)接受消融治療；2.兩組患者尤其是藥物治療組患者低于預(yù)期的事件率——盡管心血管危險(xiǎn)因素是CABANA試驗(yàn)中的關(guān)鍵入選標(biāo)準(zhǔn)，但僅合并一種風(fēng)險(xiǎn)因素的患者其預(yù)期事件發(fā)生率可能被高估；此外，由于新型抗心律失常藥物、口服抗凝藥在試驗(yàn)過(guò)程中的應(yīng)用，以及上游治療的進(jìn)步也可能導(dǎo)致ITT分析中消融治療組和藥物治療組的死亡率（約5.2％和6.1％）遠(yuǎn)低于預(yù)計(jì)的10％和15％。

??盡管人們無(wú)法忽視ITT分析的結(jié)果，但CABANA試驗(yàn)顯然也給出了有利于消融的信息，即在將退出的患者排除后，治療分析的結(jié)果證明當(dāng)患者實(shí)際接受消融時(shí)，與藥物治療相比，主要終點(diǎn)減少33％，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40％，這可能與消融組房顫患者心衰入院率下降有關(guān)。

??研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了將導(dǎo)管消融作為心房顫動(dòng)的一線治療方法之一的重要性，這將在未來(lái)幾年內(nèi)影響指南以及醫(yī)療保健政策的制定。當(dāng)然迄今所有關(guān)于CABANA試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)都是初步的，我們?nèi)栽诘却芯空咄暾计溲芯繑?shù)據(jù)并描述相關(guān)分析方法。

3.新型極低溫冷凍導(dǎo)管上市前研究

??2018年EHRA上Adagio Medical發(fā)布了新型低溫（達(dá)–196°C／–320.8°F）冷凍導(dǎo)管Cryocure?的人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)，新導(dǎo)管用于經(jīng)典房撲、房顫消融治療的療效和安全性令人滿意。

三、房顫抗凝治療

1、《2018EHRA房顫患者NOACs應(yīng)用實(shí)踐指南》在3月EHRA上發(fā)布。

??新版《實(shí)踐指南》是對(duì)2013年第一版《實(shí)踐指南》的第二次更新，除了既有的NOACs有效性／適應(yīng)征、藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)、NOACs治療的啟動(dòng)與隨訪、抗凝藥物間的互換、藥物過(guò)量的處置以及特殊人群的應(yīng)用等內(nèi)容外，還增加了諸如：如何處置NOACs治療中的急性腦卒中患者、缺血性心臟?。o脈血栓栓塞情況下NOACs的正確劑量等全新內(nèi)容。新指南不推薦任何形式的“橋接治療”；此外還第一次提出在嚴(yán)重／致命性出血時(shí)、緊急高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前、NOACs治療中的發(fā)生缺血性腦卒中以及對(duì)于極端體重的患者，可能需要進(jìn)行血清NOACs濃度檢測(cè)以準(zhǔn)確評(píng)估藥效；針對(duì)應(yīng)用NOACs治療中發(fā)生活動(dòng)性大出血患者的干預(yù)中可包括應(yīng)用新型拮抗劑，如Idarucizumab（拮抗達(dá)比加群）和Andexanet alfa（拮抗X因子拮抗劑）等；該指南還詳述了CAD（尤其是ACS）患者以及冠脈支架植入術(shù)后NOACs聯(lián)合抗血小板藥物治療的原則和操作。指南全文包含有476篇參考文獻(xiàn)和16張圖表，內(nèi)容新、翔實(shí)，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2、進(jìn)一步評(píng)估NOACs安全性和有效性的一系列新臨床研究

??1)終末期腎病患者通常被排除在評(píng)價(jià)NOACs在房顫患者中療效的相關(guān)臨床研究中，與其他NOACs不同，阿哌沙班代謝不依賴腎臟，因此在進(jìn)行RCT研究之前，有學(xué)者對(duì)阿哌沙班在終末期腎病患者中應(yīng)用的療效進(jìn)行了回顧性分析。相關(guān)研究基于Medicare系統(tǒng)，分析了從2010年10月至2015年12月超過(guò)25,000例合并房顫的接受血液凈化治療的終末期腎病患者的抗凝治療療效，其中2,351例患者接受阿哌沙班治療，華法林治療者達(dá)23,172例。兩組間卒中／系統(tǒng)性栓塞發(fā)生無(wú)差別（HR, 0.88; 95％ CI, 0.69－1.12; P=0.29），但阿哌沙班治療組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著減低（HR 0.72; 95％ CI 0.59－0.87; P<0.001）；與華法林和低劑量（2.5mg兩次／日）阿哌沙班治療組相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量（5mg兩次／日）阿哌沙班治療組卒中／系統(tǒng)性栓塞及死亡均顯著降低。

??2)針對(duì)RE－LY研究進(jìn)行的最新的一項(xiàng)事后分析顯示：非甾體抗炎藥（NSAIDs）與口服抗凝藥（包括華法林或達(dá)比加群酯）聯(lián)合應(yīng)用，可以使房顫患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)增加68％，而與此同時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加50％（主要為缺血性卒中）。研究建議臨床接受抗凝治療的房顫患者慎重選擇NSAIDs藥物。

??3)XANTUS ——迄今最大規(guī)模的（涉及47個(gè)國(guó)家，11,121例患者）前瞻性評(píng)估真實(shí)世界中NOACs（利伐沙班）應(yīng)用安全性研究的結(jié)果于2018年7月出爐。研究主要終點(diǎn)包括：大出血、嚴(yán)重藥物副反應(yīng)和全因死亡；研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班患者中約97.3％其CHA2DS2－VASc評(píng)分≥1分，僅1.9％患者CCr<30ml/min，有約3/4的患者達(dá)到了指南推薦劑量，該藥整體使用的依從度為77.4％/年（東亞為66.4％，西歐高達(dá)88.4％），此外卒中發(fā)生約為1.0起／100患者·年（拉美僅0起；而東亞則為1.8起）；全因死亡發(fā)生約為1.9起／100患者·年（東歐最低，為1.5起；而拉美、中東和非洲則高達(dá)2.7起）。該研究顯示全球利伐沙班的應(yīng)用整體上與指南要求相一致，治療人群不良事件發(fā)生率與經(jīng)典的NOACs預(yù)防AF患者卒中RCT研究結(jié)果相當(dāng)甚至更低，充分顯示了在世界范圍內(nèi)NOACs相關(guān)臨床試驗(yàn)的成果已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。

??4)此外2018EHRA上公布的AXAFA－AFNET 5研究則顯示針對(duì)非瓣膜病性陣發(fā)房顫患者（CHADS2評(píng)分>1分）導(dǎo)管消融圍手術(shù)期（至術(shù)后4周）持續(xù)應(yīng)用阿哌沙班的安全性和有效性不劣于華法林（全因死亡、卒中和大出血復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率兩組均分別為6.9％和7.3％，P=0.0002）。

??5)盡管ECS指南持續(xù)建議冠脈植入支架1年后的房顫患者接受口服抗凝藥（OAC）治療的同時(shí)無(wú)須聯(lián)合抗血小板藥物，但針對(duì)該組人群抗栓策略的選擇始終存在爭(zhēng)論，2018年9月TCT上公布的OAC－ALONE研究為我們解答了上述問(wèn)題。該研究納入了日本111個(gè)中心696例接受冠脈支架植入至少1年（平均4.5年）的房顫患者隨機(jī)分組，單純OAC（華法林或NOACs）治療組和OAC聯(lián)合單一抗血小板藥物（阿司匹林81－324mg/日或氯吡格雷75mg/）治療組間主要終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死、卒中）發(fā)生HR為1.16（15.7％對(duì)13.6％，非劣性分析P=0.20）。該研究證實(shí)相關(guān)人群?jiǎn)渭僌AC治療是充分、有效且安全的。

3、FDA批準(zhǔn)第一種X因子拮抗劑。

??基于在健康人群中進(jìn)行的ANNEXA－R和ANNEXA－A試驗(yàn)數(shù)據(jù)，并參考了2018年3月在ACC大會(huì)上發(fā)布的3／4期臨床試驗(yàn)ANNEXA－4的結(jié)果，F(xiàn)DA于2018年5月3日批準(zhǔn)了第一種可快速中和X因子拮抗劑抗凝效應(yīng)的新型藥物andexanet alfa（Andexxa）用于處置X因子拮抗劑（目前僅限于利伐沙班和阿哌沙班，并不包括edoxaban 和betrixaban）治療中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重出血并發(fā)癥。前期試驗(yàn)顯示在靜脈應(yīng)用andexanet alfa（400mg負(fù)荷量，后480mg靜點(diǎn)2小時(shí)）后利伐沙班和阿哌沙班體內(nèi)抗凝作用減低達(dá)88％和91％；其中和作用可以持續(xù)約12小時(shí)。該藥應(yīng)用時(shí)需注意嚴(yán)重的血栓栓塞、缺血及心臟驟停等風(fēng)險(xiǎn)。

四、外科心耳切除對(duì)合并房顫病史患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

　　Yao教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)對(duì)2009－2017年美國(guó)OptumLabs DataWarehouse數(shù)據(jù)庫(kù)中超過(guò)75,000例接受CABG或瓣膜置換手術(shù)患者進(jìn)行了分析，篩選出4,295例術(shù)中切除左心耳患者（75％既往合并房顫發(fā)作史），并匹配了4,295例未接受外科心耳封堵的患者進(jìn)行隊(duì)列研究。研究結(jié)果顯示：外科心耳封堵可以使整體人群的卒中和死亡率分別下降27％和29％；且既往合并房顫發(fā)作史的患者獲益更為顯著（卒中HR 0.68；死亡HR 0.67）。

??而在另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，研究人群為Medcare登記的10,524例接受心臟外科手術(shù)房顫患者，與未接受外科左心耳封堵患者相比，切除左心耳者3年內(nèi)因血栓栓塞事件再入院風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（4.2％比 6.2％；校正后的HR為 0.67）。

??綜上上述研究可以認(rèn)為對(duì)于需要行外科手術(shù)且合并OAC治療相對(duì)／絕對(duì)禁忌的既往存在房顫病史的患者，心耳切除是一種合理的選擇。而與此同時(shí)，有關(guān)左心耳切除對(duì)于無(wú)房顫病史患者臨床預(yù)后的影響需要更大規(guī)模的研究加以明確。

五、心電篩查／穿戴式心電記錄程序?qū)τ跓o(wú)癥狀房顫?rùn)z出及患者預(yù)后的影響

　　美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2018年8月發(fā)布報(bào)告稱目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明在無(wú)癥狀人群中進(jìn)行房顫心電篩查具有臨床意義。該報(bào)告匯總了相關(guān)17項(xiàng)研究（總計(jì)約135,300人），所有研究均未評(píng)價(jià)心電篩查對(duì)相關(guān)人群臨床預(yù)后的影響。盡管房顫發(fā)生與卒中／血栓栓塞事件密切相關(guān)，但目前并不清楚心電圖系統(tǒng)篩查是否可以減低相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)；況且與脈搏觸診相比，心電篩查發(fā)現(xiàn)房顫的優(yōu)勢(shì)其實(shí)并不明顯。此外2017年12月至今FDA批準(zhǔn)了Kardia Mobile和Apple iWatch4等應(yīng)用于家庭或者院內(nèi)作為輔助心律監(jiān)測(cè)之用，目前并不清楚相關(guān)設(shè)備在癥狀性和非癥狀性房顫患者中的檢出率及準(zhǔn)確率，對(duì)于相關(guān)技術(shù)未來(lái)的應(yīng)用前景我們?nèi)詫⑹媚恳源?/span>