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二十九載'心'佳話，繼往開來(lái)話'長(zhǎng)城'。在今年長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議期間，由'心在線'獨(dú)家承辦的'第一直播間'訪談節(jié)目，在短短4天時(shí)間內(nèi)共邀請(qǐng)到近百位專家圍坐圓桌，暢談心血管領(lǐng)域熱點(diǎn)話題。我們將陸續(xù)放送，與您一起重溫專家們的真知灼見。 隨著人口老齡化的到來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）日益增加，而高血壓是導(dǎo)致患者發(fā)生ASCVD的重要危險(xiǎn)因素。如何控制高血壓患者的血脂，從而減少ASCVD發(fā)生？在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授、北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平教授共同做客第一直播間，探討高血壓患者ASCVD一級(jí)預(yù)防之血脂管理的話題。
李建平教授 大家好，我是北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平醫(yī)生，非常高興主持第29屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議第一直播間的對(duì)話訪談節(jié)目。歡迎中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平教授、北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授。高血壓患者常常合并多種危險(xiǎn)因素，血脂異常是其中非常重要的因素。對(duì)于高血壓人群，如何管理他們的血脂？首先請(qǐng)趙水平教授談?wù)勎覈?guó)高血壓患者血脂管理的意義。 趙水平教授 高血壓的危害不僅在血管，還包括心、腦、腎等其他器官，過(guò)高的血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮，使血液中的血脂（如膽固醇）更容易進(jìn)入血管壁，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管堵塞。對(duì)于眾多的高血壓患者，不僅要降低血壓，同時(shí)要關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化的情況。 通過(guò)對(duì)高血壓患者的血脂管理可以較大程度減少患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重后果。從目前研究來(lái)看，單純降低高血壓患者的血壓，治療效果不是十分顯著。如果在降低血壓的同時(shí)控制血脂，治療效果可能更好。 李建平教授 降壓治療的最終目的是降低ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，控制患者血壓的同時(shí)要控制其他的危險(xiǎn)因素，如血脂。請(qǐng)問(wèn)嚴(yán)教授，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)高血壓患者血脂異常的管理有何推薦？ 嚴(yán)曉偉教授 目前認(rèn)為，高血壓合并兩種以上的危險(xiǎn)因素就診斷為ASCVD高?；颊?，甚至在國(guó)外的指南中，高血壓合并糖尿病被認(rèn)為是ASCVD極高?；颊?。所以，高血壓患者在降脂治療前需要進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，通過(guò)危險(xiǎn)程度分層決定治療的目標(biāo)和程度。 例如，歐洲指南認(rèn)為，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在1%~5%者屬于中危，風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%~10%者屬于高危，風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%者屬于極高危。對(duì)于極高?；颊?，要求把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低到75 mg/dl以下，高?；颊呓档偷?00 mg/dl以下，低中?；颊呓档偷?15 mg/dl以下。而且無(wú)論患者是否存在心血管疾病，從ASCVD一級(jí)預(yù)防的角度看，需要使患者血脂達(dá)標(biāo)。 2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南同樣要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。高血壓患者如果合并兩種或兩種以上的危險(xiǎn)因素，就屬于高危。指南提出，低中?；颊咝枰獙DL-C降低到130 mg/dl以下，高?；颊邔DL-C降低到100 mg/dl以下，極高?；颊邔DL-C降低到75 mg/dl以下?？偠灾瑖?guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，高血壓患者降壓治療的同時(shí)要進(jìn)行降脂治療，而且根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，決定降低血脂的程度。 李建平教授 認(rèn)同嚴(yán)教授的觀點(diǎn)，需要對(duì)高血壓患者做危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定降脂的程度。目前降脂研究比較熱門的是他汀類藥物，請(qǐng)趙教授為大家講解他汀類藥物的作用和地位。 趙水平教授 他汀類藥物對(duì)ASCVD有預(yù)防和治療作用。他汀通過(guò)降低膽固醇，從而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的形成和相關(guān)的臨床癥狀。而且，如果高血壓患者的血壓沒有控制好，會(huì)有腦梗死和心肌梗死的危險(xiǎn)，但可以用他汀類藥物進(jìn)行有效預(yù)防?；颊呤褂盟≈委煟w內(nèi)膽固醇下降，血脂形成的斑塊就會(huì)減少。根據(jù)多項(xiàng)研究，在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用他汀類藥物，會(huì)使冠心病事件發(fā)生率降低。 臨床中嚴(yán)重的高血壓會(huì)引起腦卒中，但如果使用降壓藥控制血壓，會(huì)使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%~40%。如果患者在降壓的同時(shí)聯(lián)合使用降脂藥，可以使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低27%。所以，高血壓患者針對(duì)腦卒中的防治也不要忘記加用他汀。也有研究顯示，血壓在140 mmHg左右的高血壓患者，在使用降壓藥的基礎(chǔ)上，加服他汀類藥物，能夠獲得非常好的協(xié)同作用，比單純使用降壓藥物作用更顯著。 李建平教授 感謝趙教授的點(diǎn)評(píng)。請(qǐng)問(wèn)嚴(yán)教授，目前我國(guó)對(duì)高血壓患者血壓和血脂達(dá)標(biāo)有什么建議？ 嚴(yán)曉偉教授 目前我國(guó)高血壓患者的血壓和血脂管理都不盡如人意。從ASCVD一級(jí)預(yù)防的角度看，很多人由于沒有心血管相關(guān)疾病，血脂升高也沒有感覺，要求這部分人群長(zhǎng)期使用降脂藥物來(lái)進(jìn)行未來(lái)ASCVD的預(yù)防，是比較困難的事情。實(shí)際上，不僅僅ASCVD一級(jí)預(yù)防比較困難，甚至很多需要ASCVD二級(jí)預(yù)防的患者也沒有很好地使用他汀。他汀在ASCVD一級(jí)預(yù)防人群中的使用面臨很大的阻力，許多人對(duì)他汀的安全性有很多顧慮。實(shí)際上，他汀是非常安全的藥物。 對(duì)于年齡55歲以上，合并其他一種危險(xiǎn)因素的患者，如冠心病家族史、吸煙、肥胖等，需要開始ASCVD一級(jí)預(yù)防。有一項(xiàng)關(guān)于LDL-C未升高人群的研究，結(jié)果顯示，入選人群在長(zhǎng)期他汀治療后，心血管事件明顯減少。從這個(gè)角度看，他汀在ASCVD一級(jí)預(yù)防人群的使用不僅有效，而且安全。 如何改善ASCVD一級(jí)預(yù)防藥物的使用？首先需要對(duì)高血壓患者的血脂進(jìn)行評(píng)估，只有評(píng)估之后才可以確定患者的血脂是否需要控制，然后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，選擇合適的藥物。我們可以對(duì)需要ASCVD一級(jí)預(yù)防的人群進(jìn)行宣教，目的是將危險(xiǎn)人群的血脂控制在合適水平。 趙水平教授 對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我非常贊同嚴(yán)教授的觀點(diǎn)。高血壓患者不僅要關(guān)心血壓，同時(shí)也要關(guān)注血脂。 李建平教授 臨床醫(yī)生應(yīng)該明確，高血壓患者不僅只限于治療高血壓，也應(yīng)該有綜合評(píng)估血脂、血糖等其他危險(xiǎn)因素的意識(shí)。他汀在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的地位是毋庸置疑的，中國(guó)指南推薦使用中等強(qiáng)度的他汀作為起始治療。關(guān)于這一推薦，兩位教授有什么看法？ 趙水平教授 要正確認(rèn)識(shí)他汀類藥物，他汀僅僅是降脂藥，沒有諸如調(diào)節(jié)免疫力這樣的作用。對(duì)他汀的評(píng)價(jià)，應(yīng)該從血脂降低以及用藥安全的角度去考慮。高血壓患者需要關(guān)注血脂，依據(jù)危險(xiǎn)程度分層，確定血脂的達(dá)標(biāo)值，從小中劑量開始使用藥物。 但血脂控制更為重要的是，患者是否可以長(zhǎng)期堅(jiān)持控制血脂，時(shí)間是血脂控制的關(guān)鍵因素。臨床醫(yī)生要考慮如何讓患者堅(jiān)持控制血脂，從而達(dá)到治療效果。要合理使用他汀，建議患者從小中劑量開始治療，長(zhǎng)期觀察監(jiān)測(cè)，不能為追求短期的血脂達(dá)標(biāo)，一味增加藥物劑量。 嚴(yán)曉偉教授 關(guān)于中等強(qiáng)度的他汀應(yīng)用于ASCVD一級(jí)預(yù)防，同意趙教授的意見。他汀類藥物的特點(diǎn)是小劑量、大作用，在ASCVD一級(jí)預(yù)防中更強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服用。如果調(diào)脂治療之后隨意停藥，會(huì)導(dǎo)致血脂控制效果不佳，故長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥非常重要。 臨床中常用的普伐他汀，規(guī)格20~40 mg，是低中等強(qiáng)度藥物，可使LDL-C降低32%~35%，這一強(qiáng)度的藥物可以使低中危高血壓患者的血脂基本達(dá)標(biāo)。即便對(duì)有高危因素的高血壓患者，在接受普伐他汀40 mg劑量的治療之后，血脂也可以達(dá)標(biāo)。 我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，國(guó)內(nèi)80%以上的低中危人群接受他汀治療以后，血脂控制達(dá)到了比較好的預(yù)期。由于普伐他汀不通過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，與其他降脂藥物之間的相互作用非常少，安全性較高。此外，從ASCVD一級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥的角度來(lái)講，不僅要強(qiáng)調(diào)有效性，而且同時(shí)需要考慮患者的耐受性、安全性和經(jīng)濟(jì)上的可接受性。 趙水平教授 普伐他汀，不僅僅安全有效，也有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)25年的跟蹤研究結(jié)果證實(shí)，該藥物治療能夠給患者帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。另一項(xiàng)針對(duì)東亞人群的研究表明，小劑量他汀能為東亞人群帶來(lái)非常好的ASCVD一級(jí)預(yù)防效果。 嚴(yán)曉偉教授 一項(xiàng)專門針對(duì)74~82歲老年人群的研究證實(shí)了普伐他汀的心血管獲益，并且對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能沒有不良影響。這些研究表明了普伐他汀作為一級(jí)預(yù)防藥物的地位和前景。 李建平教授 今天與大家探討了高血壓患者血脂管理以及ASCVD一級(jí)預(yù)防的重要性。對(duì)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，確定血脂達(dá)標(biāo)值對(duì)指導(dǎo)臨床工作非常重要。對(duì)于高血壓患者的血脂管理，他汀是有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物，安全性相對(duì)較好。推薦他汀用于高血壓患者的ASCVD一級(jí)預(yù)防，可以從小中劑量開始，堅(jiān)持服用使血脂長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。再次感謝兩位專家的分享，謝謝大家！ |
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來(lái)自： 冬竹456 > 《內(nèi)科常用》
