子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科腫瘤，雖然以異常陰道流血為主要就診原因的患者中最終僅 1～14% 被診斷為內(nèi)膜癌，但 90% 的子宮內(nèi)膜癌患者以陰道流血為主要表現(xiàn)。

對于絕經(jīng)后女性而言，超聲檢查內(nèi)膜厚度如何確定界值？對于無出血癥狀但查出來內(nèi)膜增厚的女性又該如何處理？

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）就超聲對于絕經(jīng)后女性陰道出血的診斷作用進行了總結(jié)，結(jié)論最近發(fā)表在 Obstet Gynecol 雜志上。

子宮內(nèi)膜厚度，該怎么測？

經(jīng)陰道超聲，矢狀面，垂直于子宮長軸的最厚處，子宮腔兩側(cè)的內(nèi)膜與子宮肌層交界處之間的距離為子宮內(nèi)膜厚度，實際上包括兩層子宮內(nèi)膜的厚度。

宮腔積液和宮腔分離時需測量單側(cè)內(nèi)膜厚度，分離的距離不納入厚度。

子宮內(nèi)膜增厚，多厚才叫厚？

一項針對 4383 例絕經(jīng)后陰道出血女性的回顧性調(diào)查顯示，以不同內(nèi)膜厚度為界值時子宮內(nèi)膜癌的漏診率總結(jié)如下表。 

以 4 mm 為臨界值時，陰超的陰性預(yù)測值達 99% 以上。因此，對于絕經(jīng)后出血的患者而言，超聲可用于分選患者，內(nèi)膜厚度不超過 4 mm 者發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率很小。

無出血，內(nèi)膜厚怎么辦？

一項研究對 82 例無癥狀的絕經(jīng)后女性行超聲篩查提示子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡 診刮后結(jié)果為 68 例息肉，其中一例為簡單增生，7 例粘膜下肌瘤，6 例萎縮性內(nèi)膜和 1 例增生期內(nèi)膜，無一例復(fù)雜增生或內(nèi)膜癌。

另一項針對 1750 名絕經(jīng)后女性的內(nèi)膜超聲篩查結(jié)果顯示，內(nèi)膜 ≤ 6 mm，內(nèi)膜癌的陰性預(yù)測值為 99.94%，復(fù)雜增生的陰性預(yù)測值為 99.77%。

另一個多中心的回顧性研究則顯示，對于絕經(jīng)后無癥狀但是超聲造影提示息肉病變者，僅 1 例為 I 期 I 級內(nèi)膜癌（1/1152）。

因此，臨床上一般認為絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度＜4～5 mm 不易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。超聲偶然發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度超過 4 mm 但沒有癥狀且無高危因素者不建議另外篩查或行其他評估。

經(jīng)陰超聲有局限，活檢很重要

部分醫(yī)院使用一次性 pipelle 子宮內(nèi)膜采集器作為門診絕經(jīng)后出血患者的首診篩檢方式。事實上，對于內(nèi)膜薄（不超過 4 mm）且無高危因素者，可行超聲造影替代活檢來作首診篩查。

而對于存在肥胖、2 型糖尿病及宮頸細胞學篩查發(fā)現(xiàn)不典型腺體細胞、家族史等高危因素者，內(nèi)膜活檢是一線檢查方法。

內(nèi)膜活檢也存在一定的漏診風險！一項針對 97 例絕經(jīng)后出血患者的研究顯示，內(nèi)膜 ≤ 5 mm 者僅 82% 可順利予以 pipelle 一次性內(nèi)膜活檢，其中可以獲取滿意組織標本的僅有 27%，而取樣是否充分和產(chǎn)次、宮腔長度無關(guān)。

Meta 分析的數(shù)據(jù)則顯示，絕經(jīng)后出血者，因采樣不足或難以行活檢者有時可高達 54%，而對于 pipelle 活檢而言，因為樣本量不足導(dǎo)致的診斷失敗則占 10.4%。因此，對于持續(xù)性和反復(fù)陰道出血即使盲刮或一次性活檢器械采集的病理提示未見惡性變或復(fù)雜增生，需進一步宮腔鏡檢查和診斷性刮宮。

數(shù)據(jù)顯示，29.8% 的異常子宮出血 (AUB) 患者難以獲取足量的內(nèi)膜樣本行組織病理學檢查，但這部分群體隨訪 2 年無一例發(fā)生內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌。因此即使內(nèi)膜取材不滿意，只要患者陰道出血一過性且已停止，無需行進一步處理。

但對于反復(fù)或持續(xù)性陰道出血者，不論內(nèi)膜厚度如何，均需行內(nèi)膜組織病理學檢查。因為有數(shù)據(jù)顯示即使內(nèi)膜厚度不足 3 mm，也可發(fā)生 II 型子宮內(nèi)膜癌（漿液性癌、透明細胞癌）。