一、概述（常見病因）

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。

急性胰腺炎常見病因

1．膽道疾病如膽石病、膽道感染，所致胰腺損傷與胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓有關(guān)。

2．酒精及其代謝產(chǎn)物可促進(jìn)胰液分泌，當(dāng)不能充分引流時，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高。

3．胰管阻塞如胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤導(dǎo)致胰管受阻塞、管內(nèi)壓升高。

4．十二指腸疾病如球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎可直接波及胰腺組織。

5．腹腔手術(shù)、腹部頓挫傷損傷胰腺組織、導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙。

6．代謝障礙如高甘油三酯血癥，導(dǎo)致胰腺損傷可能與脂球微栓和毒性脂肪酸損傷胰腺組織細(xì)胞有關(guān)。

7．藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可促發(fā)急性胰腺炎，損傷與藥物劑量無明確關(guān)系。

8．感染及全身炎癥反應(yīng)如急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥，胰腺是受攻擊的靶器官之一。

二、臨床表現(xiàn)

臨床上根據(jù)病情程度分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎。

1.癥狀

（1）輕癥急性胰腺炎：急性發(fā)作的腹痛，常為持續(xù)性劇痛，多位于上腹或偏左上腹，部分患者腹痛向腰背部放射，仰臥位時明顯，疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，常伴有惡心、嘔吐，嘔吐后無舒適感。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。

（2）重癥急性胰腺炎：腹痛持續(xù)不緩解，腹脹逐漸加重，可出現(xiàn)全身并發(fā)癥、單個或多臟器功能障礙的表現(xiàn)。

（3）中度重癥急性胰腺炎：臨床表現(xiàn)介于輕癥與重癥急性胰腺炎之間。

2．體征

（1）輕癥急性胰腺炎的常見體征：可表現(xiàn)為輕度脫水貌，上腹壓痛、惡心、嘔吐。

（2）重癥急性胰腺炎的常見體征：①低血壓或休克。②發(fā)熱。③皮膚鞏膜黃染。④意識障礙。⑤呼吸困難。⑥全腹膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，腹水征陽性，腸鳴音減少，甚至消失；少數(shù)患者可出現(xiàn)Grey-Tumer征，Culleen征。

三、診斷（鑒別診斷）

1．診斷

（1）臨床表現(xiàn)：急性起病，突發(fā)上腹痛可伴有嘔吐、發(fā)熱等，多與飲酒或脂肪餐有關(guān)。主要腹部體征是上腹壓痛。

（2）血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但血淀粉酶水平與病情輕重并不平行。血淀粉酶于起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天。

（3）血脂肪酶：特異性較高。多于起病后24-72小時開始升高，持續(xù)7～10天。

患膽石病、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶也可升高，但通常低于正常值的2倍。血淀粉酶或脂肪酶水平超過正常值的3倍方可診斷急性胰腺炎。

（4）反映重癥急性胰腺炎病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，見表3-3-21。

（5）腹部B超檢查：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查，也是膽源性胰腺炎病因的初篩方法。

（6）腹部CT檢查：對判斷有無胰腺炎、疾病程度、胰腺局部并發(fā)癥及鑒別診斷均有重要的價值。

2．鑒別診斷

（1）急性膽囊炎和膽石病：腹痛多位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性、血胰酶檢測及腹部B超檢查可協(xié)助明確診斷。

（2）消化性潰瘍急性穿孔：典型患者表現(xiàn)為腹痛突然發(fā)生或加重，腹肌緊張，肝濁音界減小或消失，立位X線平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

（3）急性腸梗阻：患者的腹痛常為陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐、腹脹，停止排便排氣。查體可見腸型、蠕動波，聽診腸鳴音亢進(jìn)。腹部立位X線片可見液氣平面。

（4）急性心肌梗死：多有心血管危險因素和冠心病史。常突發(fā)起病，可表現(xiàn)為上腹痛、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。血、尿淀粉酶多正常。心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查有助于診斷和鑒別診斷。

四、治療原則與預(yù)防

1．抑制胰腺分泌禁食，必要時胃腸減壓；應(yīng)用抑酸劑、生長抑素及其類似物。

2．抑制胰酶活性及合成常用藥物有加貝脂等。

3.鎮(zhèn)痛可用哌替啶；不宜使用膽堿能受體拮抗劑和嗎啡。

4．內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)治療主要目的是去除病因。適用于膽總管結(jié)石性梗阻、化膿性膽管炎、膽源性敗血癥、膽囊結(jié)石、胰膽管狹窄、慢性胰腺炎等。

5.抗菌藥物適用于膽源性，輕癥應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌類。其他病因輕癥患

者一般不用抗生素；重癥患者推薦首選亞胺培南或美羅培南等廣譜、高效抗生素。

6.監(jiān)護(hù)主要用于重癥患者。監(jiān)護(hù)內(nèi)容：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)變化。

7．器官支持主要用于重癥患者。包括：抗休克、液體復(fù)蘇、呼吸功能支持、維護(hù)腸功能、血液凈化。

8．營養(yǎng)支持可短期通過腸外補(bǔ)充能量。病情緩解時，應(yīng)盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強(qiáng)腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位。

9.中藥包括柴胡、黃連、黃芩、厚樸、木香、白芍、大黃（后下），應(yīng)隨癥加減。

預(yù)防：積極治療膽、胰及血脂異常等疾病，適度飲酒及進(jìn)食，部分患者需嚴(yán)格戒酒。

五、轉(zhuǎn)診

當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，作為基層醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真履行轉(zhuǎn)診和請會診義務(wù)。轉(zhuǎn)診的指征：

（1）急性劇烈腹痛患者，難以診斷或缺乏診斷設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)；

（2）急性胰腺炎患者，一般治療無效；

（3）考慮為重癥急性胰腺炎或不能除外重癥患者；

（4）考慮為由膽源性因素引起的急性胰腺炎；

（5）急性胰腺炎患者，血鈣低于2mmol/L

（6）在急性胰腺炎診治過程中，出現(xiàn)臟器功能不全。