烏梅，是一味藥食同源的中藥，在臨床上被廣泛使用?！渡褶r本草經》記載烏梅具有“下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痔，蝕惡肉”等功效。清代以前醫(yī)籍多認為烏梅有止痢、止瀉、止咳、止血等功能，而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對烏梅的使用具有新的認識，為補肝、斂肝、泄熱、生津等良藥?！杜R證指南醫(yī)案》共有77個使用烏梅的醫(yī)案，本文試探討《臨證指南醫(yī)案》中烏梅的應用規(guī)律，為當今臨床醫(yī)生使用烏梅提供一定的理論依據。葉天士使用烏梅主要體現在以下：

1、瀉木培土

經云：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝。故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之??遂其條達暢茂之性，何病之有?”但肝為風木之臟，又是將軍之官，其性急而動，故肝臟之病較他臟之病多。木克土，是侮其所勝，故肝病必犯土。若犯胃土，則惡心欲干嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫；克脾則腹脹，或大便溏，或大便不爽，肢冷肌麻。葉氏以烏梅之酸以泄肝，參入補氣健脾之方。例如：《臨證指南醫(yī)案·痰飲》馮案，陽虛則形寒汗出，痰飲痞聚，都是陰濁成形，乘陽氣衰微，致上干竊踞。古人法則，必通其陽以掃陰氛，但宿病無急攻方，況平素．阮郁，氣滯血瘀，久耗之體，不敢純剛，防劫液耳。人參，附片，淡于姜，炒川椒，川桂枝，烏梅肉，生白芍?！杜R證指南醫(yī)案·失血》吳案，郁損咳血頻發(fā)，當交節(jié)氣逆嘔吐，肢冷厥逆，所現俱是虛勞末路，豈是佳境?勉擬方。生白芍、烏梅、炙甘草、炒麥冬、茯神、橘紅。

《臨證指南醫(yī)案·木乘土》江案，動怒，脘下痛，不飲食，是肝厥犯脾胃，病外生枝。最非善調之理。理氣皆破泄難用，議進制肝木、益胃土一法。人參一錢、炒焦白芍一錢半、真迦南香汁沖，五小匙，炒焦烏梅三分，酸瀉肝陽，茯苓五錢，切小塊，甘淡益胃，化橘紅五分，宣通緩痛。

分析：肝與脾胃之間，存在著木克土的相勝關系。五行之生克，木動必犯土，土虛木必乘。故于《臨證指南醫(yī)案》中特立“木乘土”一章以說明其重要性。葉天士善用烏梅以泄肝，再根據陰陽的虧損程度配伍不同的藥物。若肝陰胃陰未虧，立法用藥則遠柔用剛，可用烏梅配吳茱萸、川椒、桂枝泄肝；半夏、姜汁、干姜、附子等溫胃；如馮案，平素肝氣郁結，不能疏土，故用烏梅以泄肝，木克土，脾運失司，水濕內停，水為陰邪，易傷脾胃之陽氣，故用附片、干姜、川椒、桂枝溫中散飲，加入生白芍而防傷津液。若肝陰胃陰已虛，用藥則忌剛用柔，以養(yǎng)為主；烏梅配阿膠、生地、白芍、麻仁以養(yǎng)肝陰；人參、麥冬、知母、粳米、秫米養(yǎng)胃；如吳案，咳血頻發(fā)，肝藏血，體陰而用陽，血少無以養(yǎng)肝，肝陽偏勝，故用烏梅配生白芍、麥冬以養(yǎng)陰，茯神健脾，以圖暫安之時。若肝陰胃陰虛損程度不重，則可剛柔寒熱并用，可用烏梅丸、安胃丸等。江案，動怒，肝氣厥逆上犯胃脘，出現胃脘痛，不思食，而尚無肝陽上亢之象，用烏梅、白芍酸泄肝陽，人參、茯苓補氣健脾，參人行氣之品。

2、酸甘養(yǎng)陰

《素問·陰陽應象大論》說：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰。”酸為陰，能生津，即服了酸味的藥物，可使津液上蒸如涌，成語“望梅止渴”，作為一種生理條件反射，也說明酸味具有生津止渴的作用。甘能緩，能潤。酸甘化陰即是用酸味藥，合甘味藥(包括甘平、甘寒、甘溫)，有酸甘合化，增益陰氣的作用。葉天士常用的酸甘化陰的藥對為烏梅、木瓜、白芍配麥冬、生地、人參、阿膠，以此酸甘兩濟其陰。例如：

《臨證指南醫(yī)案·瘧》王案，暑濕傷氣，瘧久傷陰，食谷煩熱愈加，邪未盡也。病已一月，不饑不飽，大便秘阻，仍有潮熱，全是津液暗傷。胃口不得蘇醒。甘寒清熱，佐以酸味，胃氣稍振，清補可投。麥冬，干首烏，烏梅肉，知母，火麻仁，生白芍。

分析：胃為陽土，喜潤而惡燥。胃為水谷之海，具有豐富的津液和精微物質。胃中津液充足，受納和腐熟水谷功能正常，飲食物方能化為食糜而下降于小腸。若胃中津液缺乏，胃陰不足，則出現口干、多飲、饑而不欲食、牙痛等癥。葉天士用酸甘之藥以養(yǎng)陰生津。如王案，瘧疾反復，長期發(fā)熱，耗傷氣陰，胃腸津液不足，糟粕不能排除，似有陽明腑實之象，然其熱象不足，津傷有余，故非承氣湯證，乃用烏梅、白芍之酸，配麥冬、首烏、知母之甘，酸甘化陰生津，增液行舟。酸味藥具有收斂固澀的作用，有制止陰液流失的作用，到達塞流的作用；且酸能生津，補充胃陰，而甘能潤。兩者合用，既斂液又能生津。

3、酸苦泄熱

《素問·藏氣法時論》將五味之功用約之為“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”。味酸者能收能澀是其性。所謂“酸泄? ‘條達”均寓“通”意，譬如說烏梅其昧至酸，清代醫(yī)家葉天士以其“得少陽生氣，非酸斂之收藥”，用它來“泄肝陽”，其與川楝子、黃連同用，具“酸苦泄熱”之意，用于肝逆犯胃之癥，為葉氏常用。例如：劉案，熱氣痞結，非因食滯，胃汁消爍，舌干便難?？嘈灵_氣，酸苦泄熱，是治法矣。川連，生姜，人參，枳實，橘紅，烏梅，生白芍。

分析：酸味與苦味合用能泄熱，主要是酸味與苦寒之藥合用能清泄?jié)駸?。酸能斂津，將布散周身的無形濕氣聚集，而苦寒藥，諸如黃連、黃芩、黃柏之類，能清熱燥濕，二者合用，能清利濕熱。如劉案中，因中焦?jié)駸?，痞滿難耐，熱重于濕，胃陰消爍，但濕熱交蒸，難以分解，治療當遵葉天士“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相合，勢必孤矣”，故用烏梅、白芍酸以斂濕，川連、枳實苦寒燥濕，合用生姜，辛開苦降，頗有仲景瀉心湯之意。

4、安蛔殺蟲

“蛔厥”一名始見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》及《金匱要略·蛔蟲病脈證治篇》中，其治療代表方為烏梅丸目。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·吐蛔》中說：吐蛔本屬肝胃癥，因厥陰之邪上逆，蛔蟲不能安居其位，故從上而出。治療當遵仲景之烏梅丸法，以苦辛酸寒熱并用為法；但亦須根據實際情況兼顧殺蟲或重于溫補脾胃或重于佐清疳熱。若蟲勢急驟者，當用攻逐之劑，如黑丑、檳榔等，蟲去則調脾胃；緩者用酸苦泄熱燥濕，兼以相制相畏之品，如黃連、苦楝皮、烏梅、川椒、使君子等。

《臨證指南醫(yī)案·吐蛔》李案，兩脅痛，尤甚于右，嘔吐蛔蟲，年前好食生米。此饑飽加以怒勞，胃土不和，肝木來犯，試觀幼稚有食米麥泥炭者，皆里滯久聚，初從濕熱郁蒸而得。宜和陽宣腑，辛竄通絡，濕去熱走，腑絡自和。川連，干姜，桂枝，金鈴子，延胡，蘆薈，白芍，枳實。烏梅丸服三錢。

分析：李案中葉天士指出吐蛔由飲食停滯，濕熱郁蒸而得，由饑飽加以怒勞，胃土不和，肝木來犯而成。治療需標本同治，治標為殺蟲，治本為清肝、兼補脾胃或佐清疳熱?；紫x聞酸則靜，得苦則安，得辛則止為安蛔止痛之要法。故葉天士用烏梅丸酸苦辛之法治蛔，加用金鈴子、延胡止痛，蘆薈殺蟲以治標，方中本一包含烏梅丸之法，再加用烏梅丸加強治蛔作用。

從《臨證指南醫(yī)案》總結葉天士運用烏梅的特點主要為：①廣泛運用烏梅，均取烏梅的酸能斂、能生津之功，配伍靈活，主治諸多證候；②重視五行相生相克學說，靈活運用于臨床，強調瀉厥陰養(yǎng)陽明；③ 葉案用烏梅是繼承“經方”之所長。在臨床上沿用經方方藥，有變通經方，發(fā)展創(chuàng)新，主要表現在調整原方的藥物配伍，與傷寒原方大有不同。其變通源于傷寒，但又在傷寒基礎上有所創(chuàng)新及發(fā)揮。