在前2期中，我們討論了跟腱病的分期、反應(yīng)期和退行性變期肌腱病的綜合管理以及針對跟腱痛病因的特定解決方案。今天繼續(xù)其它4個關(guān)鍵病因及其解決方案的討論。前兩期鏈接如下：

1.《跟腱痛？這里告訴你國外物理治療師完整的處理思路！》

2.《跟腱病的2階段管理，實踐跟著理論走。》

2）生物機制原因

肌腱病有許多生物機制方面的潛在原因，包括雙腿不等長，足過度旋前，足弓過高以及足部和踝部運動能力不足。跑步的“方式”也扮演重要角色，理論上，如果足跟著地，接著足過度旋前，這會造成跟腱的“揮鞭”動作。

解決方案

該研究（注：抱歉，該研究的鏈接被刪，老編也沒有找到）推薦進行步態(tài)視頻分析以及為足部，踝部和跟腱提供矯正鞋，非常值得一讀。如果你有30分鐘的空余時間閱讀一下，你會發(fā)現(xiàn)此文涵蓋了從跟腱損傷到壓力性骨折的方方面面。

因此可以考慮先給患者進行步態(tài)評估，然后去商店買雙合適的鞋子。個人覺得，如果不錄像，僅僅看一遍患者的步態(tài)是不夠的。很多鞋店使用跑步機為顧客免費拍攝步態(tài)視頻，但千萬記住，他們的目的和我們完全不一樣。患者買鞋，真正的目的是找到一雙適合自己的鞋，治療師的目的就是協(xié)助患者找到合腳、舒服、正確的跑鞋。

理論上講，較高的后跟（指后跟和鞋子中間處的落差）對跟腱的應(yīng)力較小。但這也僅僅是理論上，目前仍缺乏足夠的證據(jù)。有些鞋子設(shè)計成中腳掌著地（mid-foot strike），但遺憾的是也僅是理論上有幫助。增強穩(wěn)定性或運動控制的鞋子或者置入矯形鞋墊均是為了減輕足部過度旋前(overpronation)，理論上有幫助，但證據(jù)遠遠缺乏。

3）運動控制不良

與生物機制緊密相連的是運動控制（movement control）。如果患者存在運動控制不良，那么這可能會導(dǎo)致跟腱應(yīng)力的增加。我們通常都認為“離心（Eccentric）”控制非常重要。這也意味著患者對動作的控制越好，其減輕體重負荷的能力就越強。想想看深蹲，這就是股四頭肌的“離心”控制。

每次足部著地，主要的肌肉，包括小腿肌群，會進行運動控制，并且利用產(chǎn)生的力量推動身體往前。在這整個過程中，下肢不同部位均有不同程度的參與，因此，如果髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)的發(fā)生問題，也能影響到踝部和跟腱。

解決方案

明確自身運動控制問題并非易事。物理治療師的評估固然重要。但患者也可以在和無痛側(cè)進行比較后，自己留意哪一種運動方式相對比較容易或者自己可以控制的很好。

單腿平衡：患者能保持下肢和軀干的穩(wěn)定嗎？如果閉上眼睛或者單腿站在枕頭上，還能繼續(xù)保持穩(wěn)定嗎？

單膝下蹲：患者膝蓋應(yīng)該在沒有偏向?qū)?cè)的情況下，順利越過第二腳趾。

抬腳后跟：患者可以在伸膝和屈膝兩種情況下測試?；颊邞?yīng)該可以提高相同的高度以及很好的控制下降，如果伴有疼痛，那么該測試就會受限。

4）肌肉力量和耐力

出現(xiàn)問題的主要是兩塊小腿后側(cè)肌肉，腓腸肌和比目魚肌。通過反復(fù)單腿抬后跟直至肌肉疲勞可以測試肌肉耐力。首先，確保患者的疼痛已經(jīng)消失，否則疼痛癥狀會讓患者停止測試，從而掩蓋耐力測試的真實結(jié)果。

可以借助一些支撐保持平衡，先進行伸膝時的健側(cè)抬后跟和患側(cè)抬后跟耐力測試，再進行屈膝30-40°時的測試，比較兩者出現(xiàn)疲勞的次數(shù)。

解決方案

一旦癥狀得到控制，就可以進行力量鍛煉。為了改善耐力，推薦運動劑量通常是3組，每組重復(fù)15-25次（或者至疲勞），每組間隔1-2分鐘，每周3次，中間休息1天。當然這不是一成不變的，有很多練習幫助患者進行力量和耐力鍛煉（視頻1），不過，一旦出現(xiàn)疼痛，即刻停止。

視頻1 小腿后肌群力量訓(xùn)練

5）組織柔韌度或者關(guān)節(jié)活動度

保持踝部充分的關(guān)節(jié)活動度對于避免跟腱處的過度應(yīng)力至關(guān)重要。踝部運動具有4個不同方向：往上（背屈），往下（跖屈），往內(nèi)（內(nèi)翻），往外（外翻）。

比較兩側(cè)的運動幅度，針對性的解決存在的問題。其中特別重要的是背屈（Dorsiflexion）。當患者足部著地，踝關(guān)節(jié)最先開始屈曲，背屈關(guān)節(jié)活動度的降低將會使得跟腱的應(yīng)力大大增加。

踝關(guān)節(jié)骨折或者小腿肌群的拉傷或緊張都可能降低背屈活動度。盡可能拉伸腓腸肌和比目魚肌，緩解緊張的肌肉。可以進行Knee to wall測試(視頻2），對左右兩側(cè)進行比較。

視頻2 Knee to wall測試

解決方案

經(jīng)常性拉伸腓腸肌和比目魚肌。確保在每次跑步之前，對這兩塊肌肉進行動態(tài)拉伸（視頻3）。如果發(fā)現(xiàn)背屈受限，可以進行下列簡單ROM練習（圖），或許就能馬上得到松解。

視頻3 小腿后肌群動態(tài)拉伸

小結(jié)

管理跟腱病非常具有挑戰(zhàn)性。首先，判斷該病處在哪一階段，這決定不同的治療方案。其次，應(yīng)力管理無論在哪個階段都非常重要，明確應(yīng)力產(chǎn)生原因?qū)τ陬A(yù)防復(fù)發(fā)很關(guān)鍵。最后，離心性應(yīng)力練習和力量練習在肌腱的應(yīng)力管理方面非常有用。