整理丨gentle_li

講者丨丁旻 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院呼吸科

來源丨醫(yī)生站

 病史簡介 

┃現(xiàn)病史

患者邵xx，女性，54歲，以“活動后氣急伴咳嗽、右胸痛3月”為主訴入院。

患者于2018年8月始出現(xiàn)活動后氣急，伴干咳，伴右側(cè)胸痛，無發(fā)熱、盜汗、咯血，無浮腫、心悸等不適。曾至慈溪市人民醫(yī)院就診，B超及胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液，予行胸腔穿刺。

胸水檢查示：紅色，混，白細(xì)胞（WBC）2242/ul；紅細(xì)胞（RBC）970000/ul；單核20%；多核10%；間皮70%；腺苷脫氫酶（ADA ）8/ul；乳酸脫氫酶（LDH）361IU/L；總蛋白 53g/L；癌胚抗原（CEA）0.6ng/L。

胸水包埋病理：較多間皮細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。

2018-8-28，胸部增強CT：右下肺少許實變，右側(cè)少量胸腔積液，兩肺間質(zhì)改變，散在纖維灶，雙側(cè)胸膜局部增厚鈣化。

因病因不明，遂于2018-11-26入中山醫(yī)院住院。

┃既往史

于26年前因卵巢破裂出血行手術(shù)治療，余無特殊。無不良嗜好。1998-2003年曾在石棉制品廠工作。

┃查體

入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 70次/分，心率 20次/分，血壓 126/85mmHg。神志清，精神可，口唇無明顯紺，右中下肺野呼吸音稍減弱，雙肺未聞及啰音及胸膜摩擦音，心率70次/分，律齊，未及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

┃入院后完善相關(guān)檢查

·血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常，隨機(jī)血糖：8.9mmol/L；

·C反應(yīng)蛋白（CRP）：0.9mg/L，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT）：A抗原0，B抗原0；

·腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA125、CA199、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）、CYFRA21－1、ProGRP均正常。

2018-11-27，患者胸部CT影像

帶著問題去思考，該患者下一步的診療措施是什么？

很顯然，該患者主要的特點就是右側(cè)大量胸腔積液，以及活動后氣短、胸痛。

我們不妨沿著胸腔積液這條線摸索，那必然就要涉及到不明原因胸腔積液的診斷思路。

鑒別如何分布走，請看下文 

┃第一步：回歸病史，綜合判斷

詳細(xì)追問病史，注意伴隨癥狀，過去的診療經(jīng)過，個人史、家族史，體征、影像學(xué)表現(xiàn)等。

┃第二步：對胸腔積液進(jìn)行分析

1、外觀

（1）血性提示腫瘤、結(jié)核或肺栓塞;

（2）白色乳樣提示乳糜胸或膽固醇積液;

（3）棕色提示慢性血胸或阿米巴肝膿腫;

（4）黑色提示曲菌病;

（5）黃綠色提示結(jié)核或類風(fēng)濕性胸膜炎;

（6）膿性提示膿胸。

2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏出液和滲出液

漏出液考慮以下疾?。撼溲孕牧λソ?、肝硬化與肝性胸腔積液、腎病綜合征、腹膜透析、低蛋白血癥、腎小球腎炎、上腔靜脈阻塞、尿胸等。

滲出液考慮以下疾病：肺癌、肺炎、結(jié)核、肺結(jié)核、真菌感染、結(jié)締組織病累及胸膜、惡性間皮瘤等。

3、胸腔積液的細(xì)胞學(xué)分析

胸腔積液中的中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢常提示炎癥，淋巴細(xì)胞超過50%提示惡性腫瘤和結(jié)核可能;大部分結(jié)核胸腔積液間皮細(xì)胞少1%;半數(shù)以上的癌性胸水內(nèi)可查到癌細(xì)胞，血性積液陽性率更高。

4、胸腔積液ADA

ADA是診斷結(jié)核性胸腔積液的重要指標(biāo)之一。普遍接受的胸腔積液ADA的診斷閾值是40U/L。

┃第三步：可選擇的檢查

1、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢：可以在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。

2、內(nèi)科胸腔鏡：可窺視整側(cè)胸腔，并可在直視下多部位取到足夠的標(biāo)本，診斷率高。

3、纖維支氣管鏡：對尚未發(fā)現(xiàn)肺部有病變的胸水病例很少幫助。

 結(jié)合實際病例具體分析 

了解了以上三步分析流程，我們再來結(jié)合該患者進(jìn)行分析：

·患者女性，以氣急、胸痛、干咳為主要表現(xiàn)，無結(jié)核中毒癥狀，在詳細(xì)詢問病史后得知患者20年前有石棉接觸史（持續(xù)5年）。

·外院檢查示右側(cè)胸腔積液，抽液檢查為血性胸水，生化提示滲出液，胸水ADA 8/ul。

·胸水包埋病理：較多間皮細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。

·入院后查血腫瘤標(biāo)志物正常，T－SPOT陰性。胸部CT見兩肺內(nèi)少許絮索條影，兩側(cè)胸膜結(jié)節(jié)狀增厚伴散在鈣化。

患者兩側(cè)胸膜可見結(jié)節(jié)、鈣化影（白箭頭）

到目前為止，除了胸腔積液之外，仔細(xì)閱讀該患者胸部CT發(fā)現(xiàn)該患者的另外一個特點就是胸膜增厚、結(jié)節(jié)、鈣化影。通過這一線索，不排除有胸膜來源疾病的可能。

所以，進(jìn)一步的檢查就選擇了胸腔鏡對胸膜進(jìn)行活檢。2018-11-28于全麻下行經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢術(shù)，鏡下見臟層胸膜兩枚小結(jié)節(jié)，壁層胸膜見散在片狀及結(jié)節(jié)狀白色鈣化灶，部分胸膜腫脹隆起，觸之質(zhì)脆，分別于病灶處鉗取多塊組織送病理學(xué)檢查。

胸腔鏡檢查圖像，左圖中可見到小結(jié)節(jié)

胸腔鏡取組織送病理

病理結(jié)果回報：

患者病理圖片

結(jié)合患者石棉接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、病理診斷及免疫組化結(jié)果，該患者最終診斷：惡性胸膜間皮瘤。