李某，女，53歲，2016年1月18日初診。

主訴：眠差5年余，于凌晨2點到3點時醒來后不能入睡。

患者5年前無明顯原因出現(xiàn)于凌晨2～3點時醒來，醒后不能入睡的癥狀。晨起后心悸、頭暈、肢體無力。2年前于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為失眠癥，給予口服安定治療，癥狀減輕，但患者因恐懼藥物的依賴性及不良反應(yīng)而自行停止服藥。停藥后失眠病情反復(fù)，頭暈、肢體無力、精力不足的癥狀加重，并出現(xiàn)手足發(fā)涼、腰背部緊張的感覺。患者面白，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。辨證為氣機郁閉，寒熱錯雜。處方：烏梅丸。藥用：烏梅45g(去核、醋泡)，黃連6g，黃柏6g，當歸9g，附子9g(先煎)，干姜9g，人參12g，桂枝12g，川椒3g，細辛3g。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年1月25日二診：患者睡眠時間延長，早上5點到6點之間醒來，晨起后心悸頭暈的癥狀明顯減輕，手足發(fā)涼的感覺減輕。近兩日晨起時感覺口苦、口干、腰背部肌肉緊張。舌淡，苔白，脈弦滑。處方：上方加小柴胡湯加減，即上方加柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，大棗15g，生甘草6g。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年2月1日三診：睡眠良好，睡眠時間明顯延長，早上6點左右醒來。其余諸癥平妥，僅感腰背部肌肉酸脹。處方：上方去附子，繼服。水煎服，日1劑，共7劑。

2016年2月15日四診：腰背部酸脹感明顯改善，1月后隨訪，失眠未復(fù)發(fā)，余諸癥愈。

按：失眠是因心中有火氣，手足發(fā)涼乃陽氣不溫，患者脈弦滑有力，故患者諸癥皆是由于體內(nèi)氣機閉阻，陰陽之氣不相順接所致?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》中云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上?！奔戳璩?點至早上7點。如果患者的癥狀發(fā)生或加重于這段時間，多可從厥陰病論治。本案圍繞患者每于凌晨2～3點醒來不能入睡的特點，可以從厥陰病欲解時病癥未解的理論論治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分校骸暗墼唬贺赎幒我?岐伯曰：兩陰交盡也?！必赎帪殛幹醣M，陽之初生，兩陰交盡，由陰出陽。厥陰肝為風木之性，喜條達，肝生于水而生火，一臟而兼水火兩性。厥陰生理為陰陽相貫，水火調(diào)勻，若人體因憂思、勞倦等因素致厥陰肝氣機阻滯，厥陰病則陰陽之氣不相順接，陰陽輸布混亂，水火不得相濟。表現(xiàn)為心火旺盛導(dǎo)致心煩不寐、頭暈；肢體陽氣不溫而見四肢逆冷。正如厥陰病第337條言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。故以烏梅丸治之，方中烏梅重用，取其“味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心”之用，既能瀉肝又能補肝，使陽氣收斂；并入厥陰肝經(jīng)以補厥陰之體。附子、細辛、干姜、桂枝、椒目為助陽的辛熱之品，溫以袪寒；黃連、黃柏以堅其陰，清以瀉熱，佐以當歸、人參之甘，溫補脾胃，益氣養(yǎng)血。縱觀全方，寒熱并用，攻補兼施，正對此癥。服藥7天后復(fù)診，患者出現(xiàn)口干、口苦的癥狀，根據(jù)《傷寒論》少陽病言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！闭f明此時邪氣由厥陰轉(zhuǎn)入少陽。晨起腰背不舒系少陽樞機不利所致，諸癥的轉(zhuǎn)變符合六經(jīng)傳變之規(guī)律，陰極陽復(fù)，陰盡而陽生，使邪氣從少陽出，則疾病愈。故以小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽之機，諸癥愈。

Ref：梁坤,邵元欣,王興臣.巧用烏梅丸治療不寐[J].中醫(yī)藥通報, 2016, 15 (03): 52-53.

王德福整理