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病例特點(diǎn) 1、患者既往有2次PCI病史，此次胸痛再發(fā)；2、合并糖尿病腎病，肌酐：813 μmol/L；3、尿、糞便隱血均（+）。 臨床難點(diǎn) 1、合并CKD的患者，如何完善術(shù)前缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；2、術(shù)中、術(shù)后如何選擇抗栓治療策略。 病例提供者：陳中璞 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 患者，男性，59歲。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛3年，再發(fā)胸痛2月余。 現(xiàn)病史 患者于2014年行冠脈造影顯示：左前降支近段70%狹窄，中遠(yuǎn)段80%狹窄，左回旋支中段長(zhǎng)病變，最重90%狹窄，右冠中段長(zhǎng)病變，最重80%狹窄，術(shù)中于右冠中段、左前降支中段各植入1枚支架。 2015年再次行冠脈造影顯示：左前降支近中段原支架內(nèi)無再狹窄，中遠(yuǎn)段80%狹窄，左回旋支中段長(zhǎng)病變，最重90%狹窄，右冠近段95%狹窄，原支架內(nèi)無再狹窄，術(shù)中于右冠近段植入支架1枚。 既往史 高血壓病20余年，血壓最高180/90 mmHg，予以硝苯地平控釋片30 mg，qd，自述血壓控制尚可。 糖尿病史8年余，予以諾和靈30R 12 u-12 u ih，自訴血糖控制尚可；有腎功能不全病史4年，予以金水寶膠囊3粒，tid，復(fù)方α-酮酸片3粒，tid。 有“腦梗塞”病史10余年，未特殊治療。否認(rèn)煙酒嗜好。 體格檢查 血壓：168/80 mmHg，雙側(cè)呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界無擴(kuò)大，心率：60次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無浮腫。 輔助檢查 肌鈣蛋白：0.02 ng/mL，CK-MB：3.7 IU/L。 血紅蛋白輕度下降。 尿蛋白：（3+），尿隱血：（1+），糞便隱血：（+）；尿素氮：28.2 mmol/L，肌酐：813 μmol/L。 血糖正常，凝血功能未見異常。 心電圖： 診斷 1、冠心病，心絞痛，PCI術(shù)后，心功能II級(jí)；2、高血壓病3級(jí)（極高危）；3、2型糖尿病，糖尿病腎??；4、陳舊性腦梗。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 Grace評(píng)分：79。 Crusade評(píng)分：61，極高危。 術(shù)前用藥 1、阿司匹林腸溶片 100 mg，2、氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷，3、瑞舒伐他汀鈣 10 mg，qn，4、比索洛爾 2.5 mg，qd，5、曲美他嗪片 20 mg，qd，6、依諾肝素鈉 4000 IU，qd，7、硝苯地平控釋片 30 mg，qd。 主要 PCI 過程 行第一鈍緣支介入治療，追加7000 IU肝素，選用6FEBU3.5指引導(dǎo)管，分別送入BMW、Runthough導(dǎo)絲至OM1，次級(jí)分支遠(yuǎn)端，用球囊Apex 1.5×15 mm，Apex 2.0×20 mm至病變處，10 atm，預(yù)擴(kuò)張多次，殘余70%狹窄。 植入支架Endeavor Resolute 2.25×24 mm至第一鈍緣支中遠(yuǎn)段病變處，10 atm擴(kuò)張釋放支架，用高壓球囊Quantum 2.25×12 mm、Quantum 2.5×12 mm在支架內(nèi)，13 atm，后擴(kuò)張多次，造影結(jié)果無殘余狹窄，TIMI 3級(jí)血流，術(shù)后保留鞘管。 術(shù)后用藥情況 術(shù)后追加肝素 7000 IU，復(fù)方α-酮酸片 630 mg，qd。 1、阿司匹林腸溶片 100 mg，2、氯吡格雷 75 mg，qd，3、瑞舒伐他汀鈣 10 mg，qn，4、依折麥布 10 mg，qd，5、比索洛爾 2.5 mg，qd，6、曲美他嗪片 20 mg，qd，7、依諾肝素鈉 4000 IU，qd，8、硝苯地平控釋片 30 mg，qd。 臨床思辨 患者血肌酐明顯升高，屬于尿毒癥期，有急診透析指征。結(jié)合患者病史，考慮糖尿病引起糖尿病腎病，腎功能衰竭。 患者血紅蛋白偏低，同時(shí)大便隱血陽性，需要關(guān)注消化道出血可能，在使用抗血小板藥物時(shí)，選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的氯吡格雷。 點(diǎn)評(píng)專家 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 湯成春 教授 主任醫(yī)師，副教授，博士研究生導(dǎo)師。 江蘇醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)冠脈學(xué)組委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委介入（冠脈）培訓(xùn)基地導(dǎo)師。 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 該病例資料完整，書寫規(guī)范，重點(diǎn)突出?；颊呒韧泄谛牟『蚉CI術(shù)病史，此次胸痛再發(fā)，依冠脈造影結(jié)果對(duì)患者再次行支架植入治療，手術(shù)操作規(guī)范，藥物治療合理且必要。 此患者同時(shí)合并糖尿病腎病，腎功能衰竭，根據(jù)CRUSADE出血評(píng)分分析，此患者出血風(fēng)險(xiǎn)為極高危。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示ACS合并CKD患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著上升。 替格瑞洛雖然可以降低ACS合并CKD患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了非CABG大出血風(fēng)險(xiǎn)。在終末期腎病/血透患者中，替格瑞洛尚無使用經(jīng)驗(yàn)。因此，本病例選擇了指南中推薦的氯吡格雷，其既可降低ACS合并CKD患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 用藥小貼士 腎功能不全影響血小板聚集和凝血功能，腎臟排泄能力降低影響抗血小板藥物代謝。因此，腎功能不全是出血高危因素，應(yīng)用抗血小板藥物前須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 在PLATO研究中，使用抗血小板治療1個(gè)月和12個(gè)月，相較基線水平，替格瑞洛組患者的肌酐升高比例（%）高于氯吡格雷組（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。 使用抗血小板藥物時(shí)，需要特別關(guān)注年齡≥75歲、中度/重度腎損害和接受ARB合并治療的患者，監(jiān)測(cè)腎功能水平。 |
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