|
今天由來自常州市第一人民醫(yī)院的丁文鴿主任為大家主講“踝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶損傷的處理”。 踝關(guān)節(jié)骨折和韌帶損傷常合并存在，但是此類損傷并沒有得到應(yīng)有的重視，如果處理不及時，結(jié)果常不令人滿意。本文將綜合闡述這一主題，展示病例并做小結(jié)。 長期研究表明，骨折或韌帶損傷后的關(guān)節(jié)移位和踝穴對位不良都能夠?qū)е骂A后不良。距骨在踝穴內(nèi)僅1mm的移位能造成關(guān)節(jié)接觸面積減少42%。這一變化導致關(guān)節(jié)接觸壓強增加、峰值壓強變化，最終引起關(guān)節(jié)軟骨退變。 踝關(guān)節(jié)的解剖復位和恢復下脛腓關(guān)節(jié)的正常對位，是達到良好治療效果的必要條件。所以，手術(shù)治療的目的在于：恢復骨折的解剖復位和踝關(guān)節(jié)的正常對位，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 踝關(guān)節(jié)是由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨構(gòu)成的復合關(guān)節(jié)。脛骨構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)的頂部（包括后踝）和內(nèi)踝，外踝是腓骨遠端形成的骨性隆起，構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)的外側(cè)部分，距骨構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)的底部。 距骨頂部突起，與脛骨遠端形成關(guān)節(jié)；內(nèi)外側(cè)分別與內(nèi)外踝分別構(gòu)成關(guān)節(jié)。外踝內(nèi)側(cè)三角形的表面覆蓋著關(guān)節(jié)軟骨，與距骨相接觸。距骨表面幾乎全被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，沒有肌腱附著。踝關(guān)節(jié)背伸時，外踝外旋可讓更寬闊的外踝前部容納較寬的距骨圓頂前部。 踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶起到加強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。 內(nèi)側(cè)韌帶 內(nèi)側(cè)韌帶稱為三角韌帶，淺層起于內(nèi)踝前丘，止于距骨、跟骨和足舟骨。深層起于內(nèi)踝后丘，止于距骨。三角韌帶深層是內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。 外側(cè)韌帶 外側(cè)韌帶分為：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。 后方韌帶 踝關(guān)節(jié)后方由兩主要韌帶構(gòu)成，提供穩(wěn)定性：脛距后韌帶和距腓后韌帶。 下脛腓聯(lián)合韌帶 維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的還有下脛腓聯(lián)合韌帶，包括下脛腓前韌帶、后韌帶、橫韌帶和骨間韌帶。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)面觀 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面觀 常用的踝關(guān)節(jié)骨折分型為Lauge-Hansen分型，可用于描述基于損傷機制的骨折和韌帶損傷。 病史采集時應(yīng)記錄完整的發(fā)病經(jīng)過，典型表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、活動受限。 觸診 ●注意受傷部位神經(jīng)血管狀況的評估。 ●所有腿部、踝部和足部的骨性、韌帶結(jié)構(gòu)都應(yīng)仔細觸診，明確觸痛點和骨擦音。 應(yīng)力檢查 用以確定是否存在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷或穩(wěn)定性喪失： ●前抽屜試驗：評估距腓前韌帶的完整性，陽性提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定； ●內(nèi)翻應(yīng)力試驗：檢查外側(cè)跟腓韌帶的穩(wěn)定性； ●外翻應(yīng)力試驗：檢查三角韌帶穩(wěn)定性； ●擠壓試驗：即擠壓脛腓骨聯(lián)合，陽性引發(fā)疼痛，意味著下脛腓韌帶損傷； ●術(shù)中應(yīng)力試驗（牽拉試驗）：內(nèi)外踝骨折固定后，用尖鉤向外拉腓骨，檢查下脛腓聯(lián)合韌帶撕裂。 術(shù)中用kuker鉗外拉腓骨檢查脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 必要的踝關(guān)節(jié)影像包括正位、側(cè)位、踝穴位，評估骨折和脫位的情況。 評估指標包括內(nèi)踝間隙、脛距角及下脛腓間隙，這些測量值異常均提示踝關(guān)節(jié)對位異常。指標用以確定踝關(guān)節(jié)的對位情況：脛距角反映脛距關(guān)系；CT平掃下脛腓間隙可明顯看出脛腓關(guān)節(jié)關(guān)系，下脛腓間隙數(shù)值增大通常提示下脛腓聯(lián)合損傷。 有必要行三維CT和MRI檢查，CT檢查可發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，這些骨折往往提示韌帶的撕脫損傷。MRI檢查對骨挫傷、距軟骨損傷和韌帶損傷，有著特殊的意義。 當外踝骨折合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶完全斷裂）時，應(yīng)采用手術(shù)治療。外踝的解剖復位非常重要，能夠防止踝關(guān)節(jié)負重區(qū)域的過高負荷以及隨之而發(fā)生的外側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎。 外踝復位不良引起的踝關(guān)節(jié)增寬可以表現(xiàn)為下脛腓間隙增寬(該間隙通常小于6mm)。外踝的軸向和旋轉(zhuǎn)復位不良有時較難發(fā)現(xiàn)，我們認為雙側(cè)對比和CT更有優(yōu)勢。 外踝的固定方式會根據(jù)骨折情況行單純拉力螺釘固定、鋼板螺釘固定以及外踝后方抗滑鋼板，鎖定鋼板在維持長度和控制旋轉(zhuǎn)方面有一定優(yōu)勢。 如果內(nèi)踝骨折線較為垂直，如何對抗抽向應(yīng)力和內(nèi)翻應(yīng)力顯得更為重要。單純使用兩枚拉力螺釘很難有效固定，常出現(xiàn)骨折向近端移位。因此，我們傾向于在這類手術(shù)中使用內(nèi)踝鎖定鋼板，螺釘通過鋼板固定骨折。 對于脛骨遠端關(guān)節(jié)面水平的橫行內(nèi)踝骨折，我們會使用2.7mm或3.5mm螺釘經(jīng)內(nèi)踝尖皮質(zhì)向脛骨遠端外側(cè)行雙皮質(zhì)固定，以進一步穩(wěn)定骨折。 CT和MRI是明確診斷的有效檢查方法。評估時應(yīng)注意雙側(cè)對比。 術(shù)中我們可以直視下確認下脛腓聯(lián)合的損傷情況——用庫克鉗作用于外踝并牽拉，促使外踝外旋。直視下復位也便于直接準確地評估腓骨前緣與下脛腓切跡的對合程度，從而判斷復位是否滿意。通過術(shù)中X線影像確認下脛腓復位的手段，目前已經(jīng)被證明不可靠。 用于恢復下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的手術(shù)技術(shù)很多：多枚螺釘固定、可吸收螺釘固定、endbutton彈性固定等。此外，可以固定后踝骨折塊代替下脛腓螺釘?shù)氖褂?，也同時恢復下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。 后踝骨折中，如果不恢復后踝骨折的穩(wěn)定性，則可能出現(xiàn)距骨半脫位或關(guān)節(jié)對位異常，都將導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。
有觀點認為，小于25%關(guān)節(jié)面的小塊撕脫骨折，經(jīng)非手術(shù)治療亦能取得較好的療效。基于以往的經(jīng)驗，即便是小于25%的后踝骨折，固定后踝骨折塊同時能夠恢復下脛腓后韌帶的穩(wěn)定性；恢復后踝的阻擋結(jié)構(gòu)，盡可能地減少距骨不穩(wěn)定。 超過關(guān)節(jié)面25%的大塊骨折，是否必須進行解剖復位和固定，也是極具爭議的話題。多數(shù)觀點建議對超過25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折進行內(nèi)固定。固定方式多數(shù)根據(jù)術(shù)中針對距腓穩(wěn)定性的檢查或X線影像決定。
后踝骨折塊可以通過由前向后的經(jīng)皮拉力螺釘固定，也可經(jīng)后外側(cè)入路切開復位固定。切開復位時可以直視下復位骨折，并使用抗滑鋼板固定骨折，亦可通過此切口固定外踝骨折。 術(shù)后康復方式包括完全不負重的石膏制動、完全負重的功能鍛煉各種方式，受到年齡、固定的穩(wěn)定性、依從性和復合傷情況等多種因素影響。 ●多數(shù)患者術(shù)后立刻石膏保護，在局部水腫消退后更換為步行靴保護； ●根據(jù)復查情況，患者可以開始足趾垂直負重的功能鍛煉； ●傷口愈合拆線后，可使用長靴保護5-6周，患者可進行足趾垂直負重，并鼓勵進行ROM鍛煉及物理治療。 一般情況 ●男，23歲，下樓時不慎扭傷踝關(guān)節(jié)疼痛畸形2小時入院。 體檢、診斷 ●右踝明顯腫脹，畸形，常規(guī)門診攝片，診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（旋后外旋型），急診行跟骨牽引。 手術(shù)治療 ●消腫5天后行手術(shù)治療。術(shù)中解剖復位了腓骨，恢復了腓骨的長度、旋轉(zhuǎn)和外翻角。同時用endbutton鋼板彈性固定了脛腓聯(lián)合。 ●術(shù)后光片顯示：內(nèi)踝間隙和脛距角恢復了正常。復位滿意。 術(shù)前情況 ●男，45歲，外傷后踝關(guān)節(jié)畸形疼痛1天入院。 ●診斷：踝關(guān)節(jié)骨折（旋前外旋型） ●簡單外固定消腫，1周后手術(shù)。 術(shù)前X片 術(shù)前CT
CT三維重建 手術(shù)治療 ●漂浮體位，常規(guī)后外側(cè)入路處理后踝和外踝。
●漂浮體位，后外側(cè)切口處理外踝骨折，恢復腓骨長度和旋轉(zhuǎn)。
術(shù)后情況 ●術(shù)后光片顯示：骨折解剖復位，內(nèi)踝間隙、脛腓聯(lián)合間隙恢復好。 ●后踝的解剖復位同時解決了脛腓間隙的問題。
踝關(guān)節(jié)骨折常合并韌帶損傷，治療是系統(tǒng)工程： ●不要只考慮骨折，要有大局觀。常見三角韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的合并損傷，要通盤考慮。 ●手術(shù)治療的目的不只要解剖復位骨折，也要恢復踝關(guān)節(jié)的正常對位，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 ●根據(jù)情況靈活運用各種不同手術(shù)入路, 更便于手術(shù)復位骨折、修復韌帶。 ●手術(shù)先后順序的經(jīng)驗：先解剖復位固定腓骨，然后在后踝、內(nèi)踝。 ●對于陳舊骨折，沒有絕對的先后次序。我們的經(jīng)驗是綜合復位：松解所有畸形骨折后，綜合考慮腓骨遠端長度和旋轉(zhuǎn)、下肢力線、關(guān)節(jié)面平整。 ●術(shù)后康復必須根據(jù)術(shù)中情況，靈活考慮康復手段，讓患者有更好的效果。
|
|
|
