患者，男，44歲，已婚。

現(xiàn)病史：患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢乏力，開始為精細動作欠靈活，握拳、持筷困難，逐漸進展為抬舉困難，未予重視；1周前出現(xiàn)陳發(fā)性頭痛，呈脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，非噴射狀。有胸悶不適，言語稍含糊，無意識障礙，無視物模糊，無肢體抽搐，無大小便失禁，無氣促、呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，外院檢查HIV初篩陽性，于2018-6-10來我院急診就診。自起病以來，患者精神、胃鈉、睡眠欠佳，大小便正常，近期體重略下降。

既往史：30年前行闌尾切除術。否認肝炎、結核病史，否認高血壓、冠心病、糖尿 病史，否認輸血史、否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史。

婚姻史：已婚已育，家人體健。

家族史：否認家族性遺傳病史，否認家族性腫瘤病史。

體格檢查

生命體征：

體溫36.0℃，脈搏60次/分，呼吸15次/分，血壓132/90mmHg。

• 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位。

• 神志清楚，精神狀態(tài)一般，查體合作。

?？茩z查：

• 神志清醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。

• 伸舌居中，鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。

• 四肢肌張力正常，左上肢肌力3級，余肢體肌力5級，雙側巴氏征陰性。

實驗室檢查

化驗檢查：

• C-反應蛋白、嗜中性粒細胞升高。余血常規(guī)、凝血功能及血電解質基本正常。

• 血清真菌、細菌及寄生蟲檢測均陰性，腦脊液細菌、真菌培養(yǎng)陰性。

• 血清梅毒螺旋體抗體陽性。

• 腦脊液常規(guī)：白細胞總數(shù)11（10^X6/L）（正常參考值范圍0~8）。

• 腦脊液生化：總蛋白880.2mg/L（正常值參考范圍120~600mg/L）。

腫瘤四項：

CEA、CA199、CA125及CA724等腫瘤標記物指標正常。

免疫功能：

CD4⁺淋巴細胞數(shù) 179 cells/ul。

神經(jīng)梅毒即梅毒性腦炎 

手術過程及術中所見：

切開部分顳肌，肌皮瓣翻向前下，骨膜下分離，右側額顳部鉆孔，開顱形成右側額顳頂部游離骨瓣，大小約8cmx7cm，懸吊起硬膜，見部分硬膜增厚，色澤改變，從病變區(qū)域硬膜，十字剪開硬膜，腦組織張力較高，見右額葉局部褐色病變組織，局部硬膜緊密粘連，遂逐步分離硬膜，病變質中，邊界欠清，血供不豐富，完整切除病灶，直徑約3cm，術腔止血，用人工腦膜補片修補硬膜，考慮到患者術前顱內(nèi)高壓嚴重，術中腦張力較高，予去除骨瓣，留置頭皮下引流管，手術操作順利，標本送石蠟切片檢查。

組織病理學：

送檢（右額葉占位）組織病變符合腦實質炎癥性改變，其間血管增生伴大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，并見少量梅毒螺旋體，考慮病變?yōu)槊范韭菪w感染。

另外術后腦內(nèi)引流液梅毒螺旋體抗體定量166COI，明顯升高，其他病原菌涂片及培養(yǎng)陰性，弓形體陰性。

組織病理學檢查：

送檢病變組織內(nèi)可見腦實質，腦實質水腫，部分壞死，伴多灶性及小片狀淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其間血管明顯增生，血管周圍見大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，局灶膠質細胞輕度增生，未見明顯異型。特殊染色：PAS（+），抗酸（-），梅毒螺旋體（+）。

MRI表現(xiàn)分析：

主要從以下幾方面：

• 病灶位置、數(shù)目、大小及形態(tài)：右側額葉皮層下單發(fā)類圓形結節(jié)狀異常信號，邊界欠清，最大層面范圍大小約30X27X17mm³。

• 病灶信號特征：病灶信號相對復雜，中央呈T1WI低信號、T2WI/FLAIR高信號，邊緣呈T1WI等信號、T2WI稍低信號，灶周可見大片狀水腫，病灶中心呈DWI高信號，ADC值減低，為彌散受限表現(xiàn)。

• 與周圍組織結構關系：局部見占位效應，右側側腦室受壓、變窄，局部腦實質腫脹、腦溝裂模糊、變淺，中線結構向左偏移。

• 病灶強化特點：靜脈注射釓布醇后病灶呈近似圓環(huán)形明顯強化，環(huán)壁厚薄不均，內(nèi)緣不光整，外緣相對光整，病變鄰近腦膜輕度增厚、強化。

• 綜合影像學表現(xiàn)，首先考慮感染性病變與惡性腫瘤相鑒別，其次結合臨床病史該患者起病急、病程較短、機體免疫力低下，容易繼發(fā)顱內(nèi)感染性病變（尤其是AIDS人群），因而此病例感染性病變可能性較大，至于是何種感染，診斷難度大，需結合相關的實驗室檢查結果，甚至要依賴腦組織活檢病理。

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核病可以表現(xiàn)為腦膜炎，結核瘤或者結核性腦膿腫。腦內(nèi)結核瘤與結核膿腫于增強MRI均可表現(xiàn)為環(huán)形強化，結核瘤以幕上腦實質居多，可以單發(fā)或多發(fā)。結核膿腫少見，且比結核瘤大，中央液化壞死，T2WI表現(xiàn)高信號，顯著灶周水腫與占位效應更傾向于結核膿腫的診斷，增強呈環(huán)形強化的腦內(nèi)結核感染灶與其他表現(xiàn)為環(huán)形強化的感染性病變難以鑒別，臨床上需依賴病原學檢查和診斷性治療效果來判斷。

• 弓形蟲腦病MRI的典型表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)形強化病灶、伴灶周水腫以及局部占位效應。病變主要位于腦皮髓質交界區(qū)、基底節(jié)和丘腦，應注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤相鑒別。

• 膠質母細胞瘤屬于WHO Ⅳ級，約占顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，常累及成人，男性多發(fā)，在星形細胞瘤中惡性程度最高。AIDS合并膠質母細胞瘤臨床上不常見，主要表現(xiàn)為T1WI等低混雜信號、T2WI高低混雜信號，瘤體較大，直徑超過5cm，灶周明顯指狀水腫，增強呈厚壁花環(huán)樣強化，環(huán)壁內(nèi)外緣不光整，出現(xiàn)多發(fā)病灶時應與轉移瘤、弓形蟲腦病相鑒別。

• 腦轉移瘤常呈多發(fā)，小瘤體、大水腫表現(xiàn)，好發(fā)于皮髓質交界處，增強呈環(huán)形強化，環(huán)壁可光整或不光整，部分見壁結節(jié)，存在原發(fā)病灶病史，結合臨床表現(xiàn)與腦內(nèi)其他病變可以鑒別。

HIV具有嗜神經(jīng)性，并且在疾病早期即可穿過血腦屏障（blood brain barrier,BBB），因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是HIV的主要攻擊目標，大約70%的患者在AIDS病程中將會發(fā)展為CNS病變。

AIDS合并CNS病變的疾病譜比較廣，主要包括HIV的原始效應、機會性感染、腫瘤以及腦血管性疾病。10%～20%的AIDS患者首發(fā)表現(xiàn)是CNS疾病，及時診斷與治療該類疾病非常重要。

MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的重要手段，其在病變定位、定量上具有很大的優(yōu)勢，并在一定程度上對病灶可以定性診斷，尤其是T2WI、T1WI+C及DWI序列相當重要。

AIDS患者的各種神經(jīng)影像學異常表現(xiàn)是非常復雜的。不同疾病影像學表現(xiàn)特征存在一定程度的重疊，部分病變之間鑒別較困難。因而密切結合影像學表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果是其診斷與鑒別診斷的關鍵所在。