第28講 黃芪桂枝五物湯證 來自經(jīng)方才叔 00:00 13:30

血痹第1條（原文）

問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。

先串講一下，這段設(shè)了一個問答形式，其實是張仲景的自問自答。徒弟問：血痹這種病是怎么得的呢？發(fā)病機制是什么？怎么治？

師父回答道：在一般情況下，養(yǎng)尊處優(yōu)的家伙外表上來看貌似強壯，其實本質(zhì)上是虛弱的，再因勞累過度汗出過多，睡覺不好好睡，時不時的踢被子，都這么大了還睡不好。我們知道睡覺愛踢被子肯定容易著涼，這種家伙稍被微弱的外風吹一下就犯病，這就是血痹證的病因病機?？傊圆∈茄撚直伙L邪侵襲所致。只是由于原來的脈象就有微澀，在關(guān)部的脈稍微有點緊，這個階段病情較輕，應該用針刺的辦法導引陽氣抗邪，達到脈氣調(diào)和，緊脈去除是指邪氣被除，以緊脈代替邪氣，緊在這里不是說脈而是說邪氣，病就好了。

這一段第一告訴我們什么是血痹，第二告訴我們血痹輕證的治療可以針刺。凡是好逸惡勞，養(yǎng)尊處優(yōu)的人，外表雖然看似壯碩，實則筋骨脆弱，臟腑虛弱，腠理不固，抗御病邪的能力低下；平素無事多思，臥時難以入眠輾轉(zhuǎn)動搖搖。稍有勞動，即神疲氣短心悸汗出，陽氣更虛，雖感受微風，亦能引起疾病。由此可見，血痹的形成，內(nèi)以衛(wèi)陽不足為主因，外為風邪誘發(fā)，血行不暢所致。脈微為陽微，澀為血滯，是氣虛血行不暢的反映；脈緊為外受風寒的表現(xiàn)。由于受邪較淺，所以緊脈只出現(xiàn)于寸口和關(guān)上。血痹既然是血行不暢引起，實則由于陽氣痹阻，所以用針刺法以引動陽氣，陽氣暢行則邪氣去，邪去則脈和而不緊。如此，則血痹可愈。

血痹第2條（原文）

血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。

黃芪桂枝五物湯方：

黃芪三兩　　芍藥三兩　　桂枝三兩　　生姜六兩　　大棗十二枚

上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。

按規(guī)矩先串講，血痹，上面講過了，是血虛又被風邪侵擾的病證。血痹這個痹，其實就是閉的意思，代表閉阻不通?！秲?nèi)經(jīng)》說過：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥?！边€有一句“痹在脈則血凝不流”。所以血痹是風寒邪氣閉著血分而形成的。陰陽俱微，就是氣血、營衛(wèi)都虛弱。寸口指的是寸部脈，關(guān)上是指關(guān)部脈，這里的“上”指的是部位，寸口、關(guān)部脈微弱，尺部脈有點緊，緊脈表示有外感風寒存在。外證身體不仁，外證是身體外在表現(xiàn)，不仁就是身體麻木不仁。中醫(yī)有一本古書《輯義》說：“風痹乃頑麻疼痛兼有，血痹頑麻而不疼痛”。血痹以肌肉麻痹為主癥，假如邪氣重，也可以發(fā)生疼痛，如風痹狀，但實際上又不是風痹那種關(guān)節(jié)流竄疼痛的病證。由于氣血虛弱復感外邪，用黃芪桂枝五物湯治療。

陰陽俱微是營衛(wèi)氣血的不足；寸口關(guān)上微，尺中小緊，是陽氣不足，陰血澀滯的表現(xiàn)。局部肌肉麻木為血痹的癥狀特征，與風痹的癥狀不同，前者以麻木為主，后者以疼痛為主。前面講過了，血痹輕證用針刺導引一下陽氣就行，邪氣重的要治以黃芪桂枝五物湯溫陽行痹。

總結(jié)一下，血痹，是由氣血不足，復受外邪，血滯閉不通暢所致的肢體麻木證。其病機是由營衛(wèi)氣血虛少，經(jīng)脈失于營養(yǎng)，陽氣痹阻不能通行所致。主癥：肢體麻木。治法益氣通陽，養(yǎng)陰和營。治療黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯用黃芪益氣固衛(wèi)；桂枝、芍藥并用以調(diào)和營衛(wèi)；生姜、大棗資助桂、芍加強調(diào)和營衛(wèi)之力；重用生姜是取其溫煦載黃芪以達肌表。陳修園曾這么點評黃芪桂枝五物湯：“此即桂枝湯去草之緩，加黃芪之強有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣。氣行則血不滯而痹除?！边@樣我們就知道黃芪桂枝五物湯其實就是桂枝湯去甘草倍生姜加黃芪。

那么這張方子關(guān)鍵性的藥物是生姜，用量比較大，起什么作用？載黃芪走表。張仲景用生姜有很多層次，一般用三兩，對吧，用于調(diào)和脾胃調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯就是；大一點呢用四兩，生姜瀉心湯就是，化飲和胃止嘔；再來用五兩的有旋覆代赭湯、大柴胡湯，都是用于胃氣上逆較重的，大柴胡湯是嘔不止，旋覆代赭湯是噫氣不除，這種嚴重的胃氣上逆生姜用五兩；用六兩的有黃芪桂枝五物湯加強溫煦并載黃芪以達肌表，還有吳茱萸湯也是六兩，主要是溫煦暖胃。

用量最大的是半斤，就是八兩。有兩張方子，當歸四逆加吳茱萸生姜湯和厚樸生姜半夏甘草人參湯。干嘛要用這么大的生姜呢，不辣死啊！因為當歸四逆加吳茱萸生姜湯證是內(nèi)有久寒不去，沉寒痼冷啊，所以加大生姜的量溫通，不僅可除內(nèi)臟的陳寒，也可以祛除經(jīng)脈的寒氣。而厚樸生姜半夏甘草人參湯的生姜主要是下氣消脹，是因寒引起的腹脹，《內(nèi)經(jīng)》講“寒涼生脹滿”嘛。通常治療一般脹滿的病只用理氣的藥，不會用溫藥，有時候效果不好，就需要加上溫藥，因為經(jīng)絡氣的運行需要溫暖的環(huán)境，經(jīng)脈氣血得溫則行嘛，所以加上溫藥以后氣機就會暢通，脹滿就會解除。

黃芪桂枝五物湯為益氣活血法的老祖宗了，臨床上凡是陽氣不足、血行瘀滯所引起的病證，都可用以她治療。比如周圍神經(jīng)病，周期性麻痹、中風后遺癥，雷諾病，低燒。

病例分享：

35y/F，右手麻木半年。半年前開始出現(xiàn)右手麻木，臥床右側(cè)位時加重，變天、吹風也會加重。10天前因勞作后汗出吹冷氣吹風扇而復發(fā)，白天稍活動覺得會減輕，夜晚較重，手指怕冷而喜暖，面色發(fā)青偏白，形體肥胖，平時容易出汗、經(jīng)常感冒。舌淡偏暗，苔薄白，脈弦細而澀。治以黃芪桂枝五物湯。黃芪15g，桂枝15g，白芍15g，大棗12粒，生姜20大片。吃過5副藥之后癥狀大減。繼續(xù)治療4周后癥狀消失。4年過去了，沒有見她再犯過手麻。

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