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作者/梁晨 鄭素軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 疑難肝病及人工肝中心 專家簡介 鄭素軍 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院疑難肝病及人工肝中心行政副主任，首都醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。北京市科技新星,北京市高層次衛(wèi)生人才，北京市衛(wèi)生局“十百千衛(wèi)生人才”百層次人才，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會遺傳代謝性肝病協(xié)作組委員、秘書長，中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝病專委會肝纖維化學(xué)組委員、北京醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會人工肝與肝衰竭學(xué)組委員、北京醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會青年委員會委員，國家自然基金評審專家。 患者故事 最近老張心里有點煩，寶貝兒子現(xiàn)在14歲了，前段時間體檢發(fā)現(xiàn)血清膽紅素高-總膽紅素60.5μmol/L，其中間接膽紅素就達到了45μmol/L！好在其他指標都正常。問醫(yī)生，醫(yī)生也說不太清楚，只是懷疑遺傳性高膽紅素血癥。盡管孩子沒有什么不適，但想到既往媒體報道的部分肝炎患者在升學(xué)和就業(yè)所面臨的社會歧視，老張就不寒而栗！ 最后，孩子來到了省城醫(yī)院，經(jīng)過一系列檢查抽血，并做了肝穿和基因檢測，最后診斷為Gilbert綜合征（GS）。當?shù)弥⒆铀嫉牟⒉皇歉窝椎葌魅拘约膊?，也不影響孩子健康和壽命時，老張懸著的心才逐漸放松下來。 那么什么是Gilbert綜合征呢？該病為什么會引起膽紅素升高呢？帶著這個疑問，我們一起來學(xué)習(xí)一下與間接膽紅素升高有關(guān)的兩種疾病，Gilbert綜合征（Gilbert syndrome , GS）、Crigler-Najjar綜合征（Crigler-Najjar syndrome , CNS），下面將之分別簡稱為GS及CNS。 首先我們先來熟悉一下關(guān)于膽紅素的知識。膽紅素是紅細胞中的血紅素分解代謝的產(chǎn)物，分為易溶于脂質(zhì)的間接膽紅素和易溶于水的直接膽紅素兩種。肝臟是代謝膽紅素的主要器官。在肝臟膽紅素代謝的過程中有一個催化間接膽紅素變成直接膽紅素的酶叫做尿苷二磷酸葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UDP-glucuronosyl transferase1A1，UGT1A1），以后我們就直接稱呼它的小名-UGT1A1。UGT1A1能一直這么有條不紊的工作是因為有UGT1A1基因的監(jiān)督。當UGT1A1基因出現(xiàn)問題時，UGT1A1就可能會怠工，導(dǎo)致總的膽紅素升高，而且是以間接膽紅素升高為主。根據(jù)血清中總膽紅素水平高低，又分為Gilbert綜合征（GS）、Crigler-Najjar綜合征（CNS）。因為患者其他的肝功能和肝穿刺活檢檢查均正常，所以將膽紅素水平的變化作為其診斷的依據(jù)。  那么這兩個疾病有哪些臨床表現(xiàn)，該怎樣診斷和治療呢？ Gilbert綜合征發(fā)病率較高（3%-12%），發(fā)病年齡多見于18-30歲，男性多于女性，多有家族史?？偰懠t素量小于6mg/dL，一般沒有明顯的癥狀，可能在緊張、勞累、飲酒、感染的時候出現(xiàn)黃疸或者黃疸加重。一部分患者在黃疸加重時可有乏力、消化不良、腹痛等癥狀。黃疸在服用苯巴比妥時可降低，但多不需要特殊治療。 Crigler-Najjar綜合征（CNS）根據(jù)膽紅素水平分成兩型，CNS-I型和CNS-II型。CNS-I型罕見，總膽紅素量很高，30-50mg/dL，新生兒出生后迅速出現(xiàn)黃疸，2周內(nèi)常出現(xiàn)痙攣、驚厥等膽紅素腦病的表現(xiàn)。CNS-II型少見，但較I型多見，總膽紅素量6-30mg/dL，患者出生后不久出現(xiàn)黃疸，但也可能在幼年或者成年期發(fā)病，病情比I型輕。 CNS-I型臨床表現(xiàn)為重度黃疸，嚴重者可危及生命。GS、CNS-II型往往除了慢性反復(fù)發(fā)作的黃疸外，沒有其他明顯的癥狀。患者實驗室檢查以間接膽紅素升高為主，而轉(zhuǎn)氨酶等其他的肝功能檢查、肝臟活檢病理基本正常。當上述患者排除因紅細胞破壞過多而引起的黃疸，即可臨床診斷GS、CNS。近年隨著基因檢測技術(shù)的逐步開展，通過對UGT1A1基因測序發(fā)現(xiàn)GS、CNS相關(guān)突變，也有助于疾病的診斷。 GS多不需要特殊治療。CNS-I型苯巴比妥治療無效，所以出生一周內(nèi)就需應(yīng)用血漿置換或者光照治療來降低膽紅素水平，防止腦組織損傷和膽紅素腦病的出現(xiàn)，但是最終還是需要肝移植來治療。CNS-II型可用苯巴比妥或者光照療法治療。  考慮到GS、CNS是遺傳性疾病，所以對于患者的家人也要進行篩查（血清學(xué)檢查、基因檢測）。一方面，尤其是GS，由于該病多不需要治療，對之早期診斷有助于患者避免因黃疸而四處就醫(yī)，進行不必要的過度檢查和治療。另一方面，GS、CNS-II型的及時確診也有利于患者生活和疾病管理。這是因為一些藥物，例如苯甲酸雌二醇、乙炔基雌二醇、甲苯磺丁脲、利福霉素SV、撲熱息痛、非甾體類消炎藥、他汀類藥物、HIV蛋白酶抑制劑等，也通過UGT1A1代謝，GS、CNS-II型由于UGT1A1酶活性下降，可能影響到這些藥物的代謝，如需應(yīng)用可咨詢肝病?？漆t(yī)師。尤其當患者使用抗腫瘤藥物伊立替康(CPT-11)，需警惕有可能引起難治性腹瀉、嚴重嗜中性粒細胞減少癥，故應(yīng)避免使用。 GS、CNS-II型患者在平時也要注意休息，適當鍛煉，放松心情，避免劇烈情緒波動，避免過度饑餓及飲酒，這對緩解病情、減少黃疸復(fù)發(fā)或波動十分重要。 |
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