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俺有三福 “有工夫讀書，謂之福。有力量濟人，謂之福。有學(xué)問著述，謂之福。”這是前些日子在一本小冊子《幽夢影》看到的，是明代張潮同志說的。 我覺得這三福，讀書俺絕對有的是時間，只是下的功夫還不足夠，算一福；身為一名中醫(yī)，懸壺濟世，可算二福；把所學(xué)所用，點點滴滴記錄下來，勉強算個三福。 在我孤寂的中年，中醫(yī)強有力地吸引著我，如膠似漆，尤其是經(jīng)方，苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯、茯苓飲、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、芍藥甘草湯、薏苡附子散，還有很多很多，都曾給過我莫大的快慰。 讀書是一種生活方式，在書里，我與先人對話，沉醉于中不能自拔。我陶醉于門診看病的始末，更愛那肅穆的氣氛。我很喜歡自由自在、隨心所欲、為所欲為地寫點自己的學(xué)習(xí)與臨證體會，并很享受其過程。 今世，俺能集三福于一身，足矣！ 金匱方證 第五十講 桂枝生姜枳實湯證 【原文】 心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。 桂枝生姜枳實湯方 桂枝 生姜各三兩 枳實五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。 “心中痞”，這里心中當(dāng)真指的是心胸部，痞是指胸腹間氣機阻塞不舒的一種自覺癥狀。那么，心中痞就是心胸部憋悶、堵得發(fā)慌，非常不暢快的感覺。 “諸逆”，與我們前些時候?qū)W習(xí)枳實薤白桂枝湯證條文的“脅下逆搶心”差不多。就是所有的寒飲邪氣向上沖逆，氣逆、呃逆、干嘔、氣上沖都是。 “心懸痛”就懸了。歷代注家大概有兩種解釋，分別是：一種認(rèn)為是“懸空而痛”，心痛如懸，心就像懸著那樣疼，如空中懸物，動搖作痛，而且心痛于上而不下，所以叫心懸痛；另一種是認(rèn)為“懸”與“弦”“牽”音義相近，古來通用，心懸痛就是心胸部牽引作痛。 《說文解字》與《傷寒雜病論》年代相繼不遠(yuǎn)，其文字含義應(yīng)該也是最為接近的?！墩f文解字》中“懸”字為“系也，從系持”，又說“系，??也，一曰維也”。它沒有“懸空”那一層意思，也不存在“牽引”的意思，而是“維”和“系”。 這個字是上段不能正常顯示的字符 所以“心懸痛”應(yīng)該是陰寒邪氣獨留心脈，寒性收引，經(jīng)脈拘急不暢，是人心中如有物相系約束之狀，氣息欲滯而疼痛之證?？梢岳斫鉃閴赫バ曰蛘咧舷⑿蕴弁?。 那么，一個胸痹的患者表現(xiàn)出心中痞、諸逆、心懸痛時，張仲景告訴我們“桂枝生姜枳實湯主之”。這張方子三個藥：桂枝，生姜，枳實。桂枝在《傷寒論》中主要用于“表不解”還有“氣上沖”。所以疼痛會想到用桂枝，氣上沖也會想到桂枝。它在這里起到溫通心陽，降逆平?jīng)_的作用，使得經(jīng)脈舒緩?fù)〞?。生姜是治療呃逆良藥。它振奮胃陽，散寒化飲，開結(jié)除痞，幫助桂枝散飲下氣。痞是氣機郁滯不暢所致，非行氣不可，所以用枳實來疏利五臟之氣。那么三藥組合就具備了開閉宣陽、通經(jīng)緩急、降逆利飲的能耐。 每一味中藥都有它的性能功效，中醫(yī)生要經(jīng)過學(xué)習(xí)反復(fù)臨證練習(xí)，才能把它的性能發(fā)揮出來。 以方測證，我們知道本方證病機是心胃陽虛，寒飲邪氣停留心脈所致。那么，胃陽不振，飲停不化，陰寒邪氣乘心陽虛，上逆困阻心脈，導(dǎo)致心脈拘急，心陽不得敷布，所以出現(xiàn)心胸憋悶不暢，邪氣結(jié)而不散，經(jīng)脈痹滯而出現(xiàn)窒息樣疼痛。 桂枝生姜枳實湯與橘枳姜湯都有枳實生姜，僅有一味藥的差異。橘枳姜湯重在理氣，重用橘皮，以胸中氣塞為主證；而桂枝生姜枳實湯重在散寒降逆，所以用桂枝，以氣逆心痛為主證。 桂枝生姜枳實湯與枳實薤白桂枝湯不僅同樣有“心中痞”的主證，而且枳實薤白桂枝湯證見“脅下逆搶心”，本證有“諸逆心懸痛”，是不是很像。枳實薤白桂枝湯以桂枝、薤白、枳實為主，本方有桂枝、枳實，真的很像。但病機有所不同，枳實薤白桂枝湯證是氣結(jié)在胸，以痰濁閉阻為特點，所以用栝蔞、薤白、厚樸理氣化痰、泄?jié)M降濁；而桂枝生姜枳實湯證是心胃陽虛，寒飲滯心，所以用桂枝溫通心陽心脈，生姜溫中化飲。 這張方子就三味藥，臨床使用機會大不大呢？說實話，單用這張方子的機會不大。但是我們想一想，如果一個人有“胸悶，脅下不適，心中痞，心下急，郁郁微煩，嘔逆”，我們會想到什么，是不是大柴胡湯證？大柴胡湯包含有生姜、枳實，能不能再加上桂枝呢？如果在大柴胡湯證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了心中痞、諸逆心懸痛，當(dāng)然可以加上桂枝。這在臨床上還是比較常見的。
高源明作品 鐘南進(jìn)士積學(xué)圖 |
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