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即使是很小腦動(dòng)脈瘤如果生長(zhǎng)，會(huì)更容易發(fā)生破裂。 大多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生在確診后的2年內(nèi)，甚至看似穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤在2年后也有可能破裂。動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的部位是大腦前動(dòng)脈，中動(dòng)脈，椎動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈。
來(lái)自慈惠大學(xué)血管外科中心主任的Murayama教授稱(chēng)，是否手術(shù)干預(yù)因瘤大小而異：小動(dòng)脈瘤（直徑小于等于4.9mm）約有10%手術(shù)治療，中等瘤（5.0-9.9mm）約有50%，大（10.0-24.9mm）及巨大動(dòng)脈瘤（直徑大于25mm）均手術(shù)治療。小動(dòng)脈瘤破裂年發(fā)生率為0.35%，中等大小動(dòng)脈瘤為2.2%，大動(dòng)脈瘤為10.75%，而巨大瘤每年將近一半會(huì)破裂。 對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí) 動(dòng)脈瘤破裂出血后預(yù)后不良的主要因素包括： （1）動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷； （2）腦血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，典型的患者約于發(fā)病3d后出現(xiàn)，4～10d達(dá)到血管痙攣的高峰期，10d以后癥狀逐漸緩解。 手術(shù)對(duì)腦血管痙攣的防治是一把雙刃劍：對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔廣泛分離，載瘤動(dòng)脈的阻斷都有可能加重腦血管痙攣；而手術(shù)清除血腫、局部使用擴(kuò)血管藥物和必要時(shí)去骨瓣減壓等措施，都有助于改善腦血流和減輕腦血管痙攣； （3）動(dòng)脈瘤的再次破裂，首次出血后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)為4%，14d內(nèi)則升高至20%，而再破裂后患者的病死率高達(dá)70%。權(quán)衡手術(shù)對(duì)這些因素防治的利弊和對(duì)患者預(yù)后的影響，為決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。
目前普遍被公認(rèn)的手術(shù)時(shí)期劃分是，超早期（發(fā)病后24h內(nèi)），早期（發(fā)病距手術(shù)3d內(nèi)），中期（4～10d）和晚期（10d以后）。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的第4～10d，該時(shí)期屬于手術(shù)禁忌期。一些患者在發(fā)病后10d的等待期內(nèi)，因?yàn)閯?dòng)脈瘤再破裂出血而致殘致死，預(yù)后不良。 近年來(lái)，隨著顯微手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)對(duì)腦血管的干擾也極大減輕，術(shù)中局部使用擴(kuò)血管藥物解痙、清除血性腦脊液減輕腦血管痙攣等，均使血管痙攣期的手術(shù)禁區(qū)屢屢被突破。Dalbayrak等研究表明，早期手術(shù)優(yōu)于中晚期手術(shù)，并且有相對(duì)較低的病死率。
Lawton等學(xué)者研究并得出結(jié)論，對(duì)于發(fā)病后4～10d內(nèi)就診的患者，不需要等到10d以后再進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療。近幾十年來(lái)，對(duì)癥狀較輕的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者推薦早期（即出血后72h之內(nèi)）手術(shù)，可使患者獲得較好的預(yù)后。但是如何把握重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)仍無(wú)定論。 2015年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)者對(duì)早期（出血72h以?xún)?nèi)）手術(shù)與延期（72h以后）手術(shù)患者的療效進(jìn)行對(duì)比研究得出，發(fā)生腦疝和Fisher分級(jí)低的患者應(yīng)早期接受手術(shù)治療，年輕、急診搶救后Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)及大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)極好預(yù)后的可能性更大。 未破裂動(dòng)脈瘤的處理意見(jiàn)： 最近，關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤的國(guó)際多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)則建議： （1）對(duì)于直徑＞5mm的未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。若直徑＜5mm的未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，如動(dòng)脈瘤數(shù)量、位置、形態(tài)等綜合考慮，對(duì)于多發(fā)、合并子瘤、位于后循環(huán)、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、預(yù)期壽命＞10年、有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史、有家族史或需長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板藥物的未破裂動(dòng)脈瘤患者推薦積極進(jìn)行干預(yù)； （2）隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大，形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)； （3）未破裂動(dòng)脈瘤造成患者心理障礙，嚴(yán)重影響正常生活的可適當(dāng)采取積極治療措施。 2015版美國(guó)未破裂動(dòng)脈瘤診療指南表明，對(duì)于保守治療的患者，第1次隨訪應(yīng)在初期診斷后的6～12個(gè)月，接下來(lái)每年1次或每隔1年1次。
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來(lái)自： 神經(jīng)外科胡永珍 > 《待分類(lèi)》
