臨床藥師不但接受患者的用藥咨詢，給予患者正確的用藥指導(dǎo)，而且全程參與患者藥物治療方案的確定，修正醫(yī)師給藥方案。

臨床藥師對(duì)用藥指導(dǎo)的作用，為患者提出切實(shí)可行的用藥指導(dǎo)方法與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，臨床藥師是在幫助醫(yī)生合理用藥上起關(guān)鍵作用的人，他能協(xié)助醫(yī)生在正確的時(shí)機(jī)為患者處方正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題。

臨床藥師對(duì)用藥指導(dǎo)的作用是多個(gè)方面的，具體包括：對(duì)病人用藥進(jìn)行指導(dǎo)，詢問(wèn)和觀察用藥后的情況，了解藥物相互作用，藥物和食物間相互作用，保證安全用藥，記入藥師書(shū)寫(xiě)的藥歷；如發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，進(jìn)入不良反應(yīng)處理程序；對(duì)病人用藥后是否需要進(jìn)行血液濃度監(jiān)測(cè)提出意見(jiàn)，并對(duì)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)參數(shù)制定和調(diào)整給藥方案。臨床藥師查房可分為跟隨臨床醫(yī)師查房和臨床藥師單獨(dú)查房?jī)煞N。跟隨臨床醫(yī)師查房可重點(diǎn)了解病人病情和治療難點(diǎn)，查房結(jié)束應(yīng)參加醫(yī)療小組的討論。臨床藥師單獨(dú)查房主要針對(duì)有特殊情況的重點(diǎn)病人進(jìn)行查房，臨床藥師可結(jié)合查閱病歷、與醫(yī)生交流了解病情后，對(duì)病人或陪員進(jìn)行詢問(wèn)。

指導(dǎo)臨床合理用藥臨床藥學(xué)主要任務(wù)

1.1 藥物治療決策

①患者用藥情況應(yīng)詳細(xì)記錄；②及時(shí)、動(dòng)態(tài)跟蹤患者用藥情況，并及時(shí)反饋用藥反應(yīng)；③及時(shí)調(diào)整用藥種類及藥物劑量。1.2 指導(dǎo)合理用藥

臨床藥學(xué)任務(wù)之二是藥師指導(dǎo)患者合理用藥。 臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的病癥情況，合理、科學(xué)、酌情指導(dǎo)用藥[2]。在確保使用藥物安全的基礎(chǔ)之上，使得藥物藥效得到最大限度的發(fā)揮，提高治療效果。臨床藥學(xué)在指導(dǎo)臨床合理用藥的意義

3.1 指導(dǎo)合理用藥

3.1.1 用藥規(guī)劃3.1.2 藥物選擇

3.2 監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)3.2.1 藥物毒性反應(yīng)3.2.2 藥物不良反應(yīng)

3.3 開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)

3.3.1 用藥服務(wù)臨床藥師協(xié)同醫(yī)生開(kāi)展合理用藥指導(dǎo)，可以完善治療行為，提高藥效。通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行用藥教育，患者可以有效指導(dǎo)藥物藥效作用，用藥和不用藥的利弊、服藥后的不良反應(yīng)以及如何服藥的等信息，患者用藥的依從性得到了明顯提高。臨床藥師的工作改變了過(guò)去醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行的藥物用藥模式，構(gòu)成了協(xié)同醫(yī)師、護(hù)士以及臨床藥師工作模式。

3.3.2 藥物管理藥師不僅僅是“發(fā)藥”，還承擔(dān)著藥物臨床試驗(yàn)和各臨床部門(mén)、患者的用藥咨詢與指導(dǎo)在藥學(xué)門(mén)診，一般由專業(yè)的藥師坐診，為患者提供用藥咨詢、用藥調(diào)整、用藥優(yōu)化等服務(wù)，重點(diǎn)解決多種藥物、多個(gè)疾病同時(shí)存在時(shí)的復(fù)雜用藥問(wèn)題，同時(shí)，長(zhǎng)期跟蹤患者服藥后的癥狀，為醫(yī)生提供精準(zhǔn)的診斷建議處方審核工作要求藥師具備很高的專業(yè)水平，比如臨床涉及中西藥聯(lián)用、中藥飲片與中成藥聯(lián)用等，藥師只有對(duì)各個(gè)藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、相互作用等了然于心，才能承擔(dān)起處方審核工作。為醫(yī)生、護(hù)士、患者提供藥學(xué)指導(dǎo)和服務(wù)，參與臨床類查房，開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，大大提高了整體的用藥效果。藥師團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者的病史、過(guò)敏史、用藥史及初始用藥方案，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，針對(duì)老年患者、依從性差的患者開(kāi)展藥學(xué)教育，詳細(xì)指導(dǎo)其用藥方法、劑量、頻次、禁忌等，防止出現(xiàn)漏服、多服等用藥偏差。藥劑師評(píng)估患者的用藥依從性，并提供用藥指導(dǎo)，以便及時(shí)糾正患者的不良生活習(xí)慣及錯(cuò)誤用藥行為，同時(shí)鼓勵(lì)家庭支持與監(jiān)督，提升患者的治療信心。 藥劑科加強(qiáng)臨床藥師與臨床科室之間的溝通