臨床上讓人困惑的是，束支阻滯（bundle branch block,BBB）可以掩蓋急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的心電圖改變，容易漏診和誤診；而另一方面，與不合并束支阻滯的急性心肌梗死相比，AMI 合并BBB 者，不論左或右束支阻滯，其院內(nèi)死亡率均明顯增高，且合并持續(xù)性BBB 患者的死亡率高于合并間歇性BBB 者。尤其是AMI 發(fā)病后新出現(xiàn)的BBB，不僅死亡率增高，且易并發(fā)心衰、心源性休克與室性心律失常。因此，早期識別本類患者具有重要臨床意義。

此前美國心臟病學會和美國心臟學會（ACC/AHA）相關(guān)指南規(guī)定，臨床上有急性心肌缺血癥狀的患者，如心電圖出現(xiàn)新的或推斷為新發(fā)生的LBBB者，應實施再灌注性治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或溶栓）。但后續(xù)多項研究表明，上述病例中僅約1/3 伴心肌損傷標志物水平升高而最終確診為合并AMI，但由于目前對AMI 采取急診再灌注治療是依據(jù)臨床及心電圖表現(xiàn)而不是根據(jù)心肌損傷標志物水平（AMI 發(fā)病后4h 內(nèi)，血肌鈣蛋白水平很少出現(xiàn)有意義的升高），因此，相當一部分病人進行冠脈造影后并未發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈（Infarction related artery, IRA），亦即按指南操作可能會使相當一部分患者接受不必要的導管檢查?；诖耍?010 年美國AHA 指南和2013 年AHA 指南已經(jīng)不再把新發(fā)生的LBBB 作為急診再灌注治療和AMI 診斷的依據(jù)。臨床對有LBBB 心電圖表現(xiàn)的患者，判斷其是否合并冠狀動脈急性閉塞仍主要依賴對心電圖的細致觀察和分析。因而Sgarboss 標準再次引起了人們的關(guān)注。

一. Sgarbossa 標準

Sgarboss 標準的提出可以追溯到1996 年的GUSTO 研究，作為主要作者之一的Elena Sgarboss 醫(yī)生提出了LBBB 合并AMI 的三條心電圖標準（圖1）。

1. 任何導聯(lián)出現(xiàn)與QRS 波主波方向一致的ST 段抬高≥1mm（5 分）。

2.V1~V3 導聯(lián)中任1 導聯(lián)ST 段壓低≥1mm（3 分）

3. 與QRS 波主波方向相反的ST 段抬高≥5 mm，（2 分）

因為LBBB 自身出現(xiàn)的繼發(fā)性ST 段抬高或壓低一般與QRS 波的主波方向相反，即主波向下的導聯(lián)出現(xiàn)ST 段上抬，而主波向上的導聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低（圖2）。因此，Sgarboss 標準的前兩項一旦出現(xiàn)與QRS 波主波方向一致的ST 段抬高或壓低≥1 mm，診斷AMI 的價值就很大。嗣后的多項研究也表明，Sgarboss 標準對于診斷LBBB 合并的急性下壁、側(cè)壁、后壁心肌梗死具有較高的敏感性和特異性，而偏偏對于最多見、也最嚴重的前壁（包括間隔）心肌梗死的診斷敏感性很低，因為V1～V3 導聯(lián)的QRS 波主波多向下，如果出現(xiàn)ST 段抬高需要達到5mm 以上才符合Sgarboss 第3 條標準，很多心?；颊哌_不到。

臨床上爭議最多的是第3 條標準，但卻讓人懷疑Sgarboss 標準的敏感性，大大影響了前兩項標準的使用。而前兩項（總分≥3 分）診斷LBBB 合并AMI 的特異性可高達90%，陽性預測值達88%。

另一方面，Sgarboss 標準發(fā)表于1996 年，當時診斷LBBB 合并AMI 的根據(jù)是CK-MB 升高，沒有冠脈造影的結(jié)果，且STEMI 與NSTEMI 混雜在一起，因此，依據(jù)Sgarbossa 心電圖標準判斷LBBB 合并急性冠狀血管閉塞的敏感性更是受限（敏感性不足30%）。

二. 改良的Sgarbossa 標準

Smith SW 等對AMI 伴LBBB 及對照組的心電圖進行分析，基于血管造影的研究資料（13 例前降支閉塞患者，對照組225 例），對Sgarbossa 標準的第3 條提出了改良標準，建議LBBB 合并前降支閉塞的診斷標準為：V1～V4 導聯(lián)中任一導聯(lián)ST 段抬高幅度與S 波振幅的比值≥0.25，即ST 段抬高的幅度要達到同導聯(lián)S 波振幅的四分之一以上。應用這一改良標準診斷LBBB合并AMI 的特異性為97%，敏感性92%，為Sgarbossa標準做了很好的補充，對于LBBB 合并前壁、前間壁AMI 有了較好的心電圖診斷標準，為今早血管再灌注提供了依據(jù)。

嗣后，Smith 等又對這一標準進行了進一步修正，提出ST 段抬高的振幅與S 波的振幅比值≥0.25，ST段壓低的振幅與R 波的振幅比值≥0.30（圖3）。同時，特別強調(diào)了心電圖的動態(tài)演變在AMI 診斷中的重要性。

三. Sgarbossa 提出AMI 不典型心電圖改變的原因

Sgabossa 提出AMI 患者15%～18%在發(fā)病后首次描記心電圖時可無明顯改變，25%的患者心電圖改變不典型，原因在于以下幾方面。

1. 梗死面積的影響：如心肌梗死的面積不足左室心肌的3%，心電圖可無明顯改變或不典型；

規(guī)12 導聯(lián)心電圖改變不典型，單純正后壁心梗、右室心梗在常規(guī)12 導聯(lián)的心電圖改變也可很不典型；

3. 描記時間的影響：在AMI 發(fā)病的12～24h 前后，抬高的ST 段可降至基線，而有些患者病理性Ｑ 波未出現(xiàn)，體表心電圖有可能表現(xiàn)為一過性偽正?；?；

4. 描記導聯(lián)的影響：如只描記常規(guī)12 導聯(lián)心電圖，有可能漏診后壁和右室心梗。

為提高體表心電圖對AMI 的診斷能力，提高診斷的敏感性和特異性，應特別注意以下問題。

1. 必要時增加描記的導聯(lián)：對癥狀典型、危險因素多、而心電圖表現(xiàn)不典型的患者，除描記常規(guī)12 導聯(lián)外，應描記右胸導聯(lián)和后壁導聯(lián)，可使ST 段抬高的檢出率增加12%。

2. 觀察心電圖的動態(tài)演變：力爭調(diào)出患者之前的心電圖進行對比，并定時復查，觀察心電圖各波段的細微變化，對診斷有重要價值。

3. 掌握AMI 不典型心電圖的表現(xiàn)：如QRS 波時限、振幅及碎裂波等細微變化，胚胎型r 波，R 波遞增不良，R/S 比值的變化，各種等位性Q 波等，并結(jié)合癥狀變化及血清心肌損傷標志物等進行綜合分析。