門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization, PVE)

對(duì)于需要進(jìn)行肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)該評(píng)估肝切除后剩余體積的大小。當(dāng)手術(shù)后剩余肝臟組織不能代償，可發(fā)生術(shù)后肝衰竭。一般認(rèn)為，肝功能正常，手術(shù)后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）應(yīng)>25%。若肝功能不正常，手術(shù)后剩余肝應(yīng)>40%。門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization, PVE)主要栓塞將被切除肝葉的門靜脈，使非腫瘤肝葉增生，腫瘤肝葉切除術(shù)后，因非腫瘤肝葉增生，其體積使原先不能直接手術(shù)切除的肝癌患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。1986 年Kinoshita 首次在肝癌切除術(shù)前進(jìn)行PVE。肝切除術(shù)前PVE因其能擴(kuò)大手術(shù)切除指征, 增加手術(shù)安全性, 減少術(shù)后并發(fā)癥在臨床得到推廣, 在日本、歐美的部分較大臨床中心已成常用技術(shù)。此外，PVE聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞用于擴(kuò)大肝切除術(shù)前亦有較好臨床效果。哪些患者可行PVE，2010 年肝癌治療準(zhǔn)則會(huì)議（AHPBA/SSO/SSAT sponsored consensus conference on multidisciplinary treatment of hepatocellular carcinoma）建議肝功正常者FLR<20%；合并脂肪肝、接受化療患者FLR<30% ；代償性肝硬化FLR<40%可考慮PVE。

PVE的原理：
1、血流增加。門靜脈栓塞后，門靜脈血流重新分布，完全流入未栓塞側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道未栓塞側(cè)門靜脈血流速度明顯增快，后逐漸減慢，術(shù)后14 d 流速仍顯著高于基線，且肝臟增生速度與血流流速呈正相關(guān)。
2、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)物質(zhì)由門脈提供。誘導(dǎo)復(fù)制的生物分子包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6、星形細(xì)胞產(chǎn)生的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、熱休克蛋白70（HSP-70）、肝外促肝細(xì)胞增殖的因子均由門靜脈血入肝而不是肝動(dòng)脈。
3、栓塞側(cè)門靜脈周圍炎癥是一個(gè)非常重要的肝細(xì)胞復(fù)制信號(hào)。

PVE的入路:
最常見的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺。其又根據(jù)穿刺肝與栓塞肝是否在同一側(cè)又可分為同側(cè)穿刺和對(duì)側(cè)穿刺。同側(cè)穿刺的優(yōu)點(diǎn)是避免剩余肝組織因穿刺插管而損傷，且有利于第4 段門靜脈分支的插管，但因其肝右葉門脈分支插管有銳角而常需要采用“U”型導(dǎo)管，且有穿刺經(jīng)過腫瘤組織而發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。對(duì)側(cè)穿刺的好處是沒有銳角而便于門脈分支插管及栓塞劑的注入且無(wú)栓塞劑異位風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是損傷了F L R 甚至造成不可外科手術(shù)的危險(xiǎn)。入路的選擇主要取決于栓塞劑的種類、栓塞的區(qū)域、腫瘤位置和操作者技術(shù)熟練程度等。
其它少見入路包括：經(jīng)回結(jié)腸靜脈插管；經(jīng)頸靜脈入路。

術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估：

測(cè)肝功能，行CT掃描，以制定肝葉切除手術(shù)計(jì)劃，軟件測(cè)FLR。

手術(shù)經(jīng)過：

局麻，超聲引導(dǎo)，用22G細(xì)針穿刺一6段門靜脈分支，置鞘，引入豬尾導(dǎo)管，顯示門靜脈?？梢娪腋紊隙晤悎A無(wú)門脈供血區(qū)，間接說(shuō)明，肝癌是動(dòng)脈供血的。以Simons導(dǎo)管超選至右側(cè)門脈主干近分叉處，以PVA及明膠海綿進(jìn)行栓塞，填充滿意后再加以彈簧圈栓塞。換回豬尾導(dǎo)管，在門脈主干造影，顯示栓塞良好。換直頭導(dǎo)管進(jìn)行第6段門脈的栓塞，并以彈簧圈封閉穿刺道。
術(shù)后：可行肝腫瘤TACE術(shù)；6周后復(fù)查，再次CT檢查，以評(píng)估FLR增大的程度。

TIPS：
幾個(gè)重要的數(shù)字：
1、一般認(rèn)為，肝功能正常，手術(shù)切除后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）應(yīng)>25%。若肝功能不正常，手術(shù)后剩余肝應(yīng)>40%。
2、PVE適應(yīng)癥：建議肝功正常者(比如肝轉(zhuǎn)移瘤及膽管細(xì)胞癌等)FLR<20%；合并脂肪肝(NASH)、接受化療(CASH)患者FLR<30% ；代償性肝硬化FLR<40%。
3、PVE后是否要行TACE？可以做，不做也沒有錯(cuò)。有學(xué)者認(rèn)為TACE后FLR增長(zhǎng)更快，可能與肝動(dòng)脈供血再分配有關(guān)，畢竟腫瘤區(qū)血供少了，F(xiàn)LR區(qū)血供多了。

筆記:

1.門脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤栓殘肝，使患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，栓塞右肝，保留左肝

2.殘肝的絕對(duì)體積不重要，重要的是標(biāo)準(zhǔn)化的殘肝體積(肝硬化及肝癌之前的)，根據(jù)體表面積計(jì)算

3.最重要的兩種肝動(dòng)脈變異:替代肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈共干，肝中靜脈是肝方葉的影像解剖標(biāo)記，擴(kuò)大右半肝切除是指擴(kuò)大至肝方葉

4.栓塞完后第6周做手術(shù)，第三周長(zhǎng)得很快，復(fù)查CT，若殘肝體積未達(dá)標(biāo)，可追加TACE和肝靜脈栓塞，栓塞劑用空白微球栓塞(可達(dá)C-TACE的效果)

5.經(jīng)脾栓塞門靜脈出血的并發(fā)癥增加2~3倍，故常規(guī)用膠封堵穿刺道，醫(yī)療的四個(gè)標(biāo)尺:安全有效經(jīng)濟(jì)方便