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美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)可謂五花八門(mén)，內(nèi)容非常復(fù)雜。但大致分為兩類(lèi)：政府調(diào)配類(lèi)保險(xiǎn)（如聯(lián)邦政府管理的Medicare，州政府管理的Medicaid，和退伍軍人享受的保險(xiǎn)VA）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。政府類(lèi)保險(xiǎn)申請(qǐng)及涵蓋內(nèi)容是一個(gè)非常寬泛的話題，不在我們今天討論范圍之列。 近年來(lái)隨著奧巴馬醫(yī)改（Obamacare），商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用隨之上漲，比如塔媽公司，2017個(gè)人保費(fèi)上漲30%以上，公司還宣稱(chēng)這是公司吸收了60%漲幅，給員工最好的福利了！現(xiàn)在的商業(yè)保險(xiǎn)有多貴？一張表格讓你知道什么叫水深火熱！ 為什么保險(xiǎn)這么貴？買(mǎi)哪種保險(xiǎn)更合適？有哪些坑一定要小心？怎么結(jié)合FSA、HSA讓錢(qián)不那么??？今天小燈塔特邀資深人力資源專(zhuān)家，綠樹(shù)白花，針對(duì)廣大華人中產(chǎn)所關(guān)心的商業(yè)保險(xiǎn)，為大家科普醫(yī)保知識(shí)。  醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi) 相信每個(gè)剛來(lái)美國(guó)的人都對(duì)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)一頭霧水。不論通過(guò)何種方式購(gòu)買(mǎi)，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為HMO和PPO，各占到商業(yè)保險(xiǎn)的30%以上。 HMO HMO的全稱(chēng)是Health Maintenance Organization。HMO要求每個(gè)受保人有一個(gè)固定的 Primary Care Physician，也就是我們常說(shuō)的家庭醫(yī)生。受保人去看醫(yī)生的時(shí)候，需要先看家庭醫(yī)生。如果家庭醫(yī)生認(rèn)為，受保人的癥狀需要專(zhuān)科醫(yī)生的診斷治療，家庭醫(yī)生再推薦(refer)受保人去指定的專(zhuān)科醫(yī)生門(mén)診。 HMO的優(yōu)點(diǎn)是：保險(xiǎn)費(fèi)用相對(duì)較低，額外支出少。 HMO的缺點(diǎn)是：靈活性低，必須通過(guò)家庭醫(yī)生來(lái)推薦專(zhuān)科醫(yī)生，并且有些醫(yī)生不接受HMO的病人，HMO保險(xiǎn)不支付out of network的醫(yī)療費(fèi)用。 PPO PPO的全稱(chēng)是Preferred Provider Organization。PPO的受保人不需要有固定的primary care physician。受保人看專(zhuān)科醫(yī)生的時(shí)候不需要通過(guò)家庭醫(yī)生推薦，可以直接聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生。 PPO的優(yōu)點(diǎn)是：靈活性高，接受PPO的醫(yī)生多，PPO保險(xiǎn)支付out of network的醫(yī)療費(fèi)用，但是會(huì)降低支付比例。 PPO的缺點(diǎn)是：保費(fèi)相對(duì)較高。  （圖片來(lái)源于www.medmutual.com） 醫(yī)療保險(xiǎn)的常見(jiàn)問(wèn)題 奧巴馬醫(yī)改法案 ACA (Affordable Care Act) Obama Care 在奧巴馬醫(yī)改法案生效之前，許多醫(yī)療保險(xiǎn)只能夠通過(guò)雇主來(lái)購(gòu)買(mǎi)，而有些保險(xiǎn)公司即使銷(xiāo)售給個(gè)人，也保費(fèi)昂貴。并且許多醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不包括治療已有疾病的費(fèi)用(pre-existing condition)。 奧巴馬醫(yī)改法案主要的改革目標(biāo)是讓人人都能買(mǎi)得起有價(jià)值的醫(yī)療保險(xiǎn)。在ACA頒布之后，保險(xiǎn)公司不能因?yàn)橥侗Ｕ叩牟∈范芙^投保，保險(xiǎn)公司也不能因?yàn)橥侗Ｕ叩牟∈范饕煌ＹM(fèi)。聯(lián)邦政府為醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，聯(lián)邦政府創(chuàng)建了醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)平臺(tái)Healthcare.gov，個(gè)人和小企業(yè)可以通過(guò)這個(gè)平臺(tái)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。 ACA對(duì)雇主要求： 1.公司規(guī)模在50人以上的雇主必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)。 2.雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)至少要支付60%以上的醫(yī)療費(fèi)用。 3.員工通過(guò)雇主購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，員工部分的保費(fèi)不能超過(guò)員工收入的9.5%。Coverage offered to employees must be considered affordable (can’t cost more than 9.5% of employee household income) and must provide minimum value (must have an average cost sharing of 60%)。 奧巴馬醫(yī)改法案聽(tīng)起來(lái)不錯(cuò)啊，可為什么公司的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一直在漲？ 奧巴馬醫(yī)改法案要求所有人必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，如果不買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，每年報(bào)稅時(shí)要繳納罰金。在奧巴馬醫(yī)改法案生效之后，員工的參保率直線上升，雇主所要承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也隨之上升。而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，由于參保的人越來(lái)越多，成本也越來(lái)越高。 在保險(xiǎn)方案內(nèi)容不變的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)公司逐漸提高保險(xiǎn)費(fèi)用。在預(yù)算變化不大的情況下，雇主往往采取的方式有如下幾種： 1. 在遵循ACA的前提下，提高員工需要交納的保費(fèi)，雖然不超過(guò)員工收入的9.5%。 2. 提供多種醫(yī)療保險(xiǎn)方案。只要雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)方案里有一種符合ACA要求，雇主就不算違反ACA。有些雇主會(huì)提供一個(gè)很基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，保費(fèi)不高，包含項(xiàng)目也不多，保險(xiǎn)支付的比例相對(duì)較低（符合ACA要求）。與此同時(shí)，雇主還提供一個(gè)更好的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，保費(fèi)相對(duì)更高，包含項(xiàng)目相對(duì)更多，保險(xiǎn)支付的比例也更高（不符合ACA要求）。 3. 雇主在保持醫(yī)療保險(xiǎn)福利不變的情況下，改變其他福利項(xiàng)目，比如產(chǎn)假，年假，病假等等。（題外話：在ACA生效之后，所有的醫(yī)療保險(xiǎn)都可以報(bào)銷(xiāo)泵奶器的費(fèi)用。準(zhǔn)媽媽們可以在懷孕時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司，請(qǐng)保險(xiǎn)公司寄出泵奶器。） 4. 由于ACA只要求公司分?jǐn)倖T工個(gè)人的保費(fèi)，有些公司會(huì)只分?jǐn)倖T工個(gè)人的保費(fèi)，而員工家人的保費(fèi)則需要員工全額承擔(dān)。（所以全家的保險(xiǎn)才會(huì)貴得不成比例?。?/div> 那我應(yīng)該如何選購(gòu)保險(xiǎn)呢？ 選購(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，需要了解：自己需要支付的保費(fèi)；保險(xiǎn)都包含什么項(xiàng)目；購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之后自己還需要支付多少錢(qián)（out of pocket）。不論是HMO還是PPO，醫(yī)療保險(xiǎn)的條款都會(huì)說(shuō)明deductible，office visit co-pay，co-insurance，out of pocket maximum等的細(xì)則。表格1，2分別列出了各種不同的計(jì)劃（plan）里面的普適條款，當(dāng)然具體到每個(gè)保險(xiǎn)公司，可能會(huì)有細(xì)微的差別。 表1  表2  Office visit co-pay 是指每次看醫(yī)生，受保人需要支付的定額手續(xù)費(fèi)。以表1/表2為例，HMO保險(xiǎn)里的P502PSN：一般醫(yī)生診所就診自付（office visit copay）是$25，專(zhuān)科醫(yī)生的就診自付（office visit copay）是$45。而PPO保險(xiǎn)里P500PPO的一般醫(yī)生診所就診自付（office visit copay）也是$25，專(zhuān)科醫(yī)生的就診自付（office visit copay）是$45。 Deductible 是指保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)公司支付前自付款限額，co-insurance是保險(xiǎn)中的共同保險(xiǎn)費(fèi)用。受保人每次看醫(yī)生產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，需要自己先支付自付款，超過(guò)自付額的部分，保險(xiǎn)公司開(kāi)始支付，在保險(xiǎn)公司支付的部分中，受保人有可能需要支付一定比例的共同保險(xiǎn)費(fèi)用。表1/表2為例，HMO保險(xiǎn)里的P502PSN中，保險(xiǎn)涵蓋網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院費(fèi)用的deductible是$0，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用保險(xiǎn)支付100%，此保險(xiǎn)不保網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用。PPO保險(xiǎn)里的P500PPO的deductible是$250，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用保險(xiǎn)支付80%，網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用保險(xiǎn)支付60%。 處方藥的自付費(fèi)用也會(huì)明確的標(biāo)注在保險(xiǎn)細(xì)則里。表1里，HMO保險(xiǎn)里的P502PSN和PPO保險(xiǎn)里的P500PPO的處方藥自付費(fèi)用一樣，$0到$150不等，區(qū)別主要在于處方藥的品牌以及處方藥的專(zhuān)利保護(hù)期。 Out of pocket maximum 是受保人最高應(yīng)付額度，是指在一個(gè)固定時(shí)段內(nèi)，一般為一年，受保人支付的所有醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。通常情況下在受保人支付的費(fèi)用達(dá)到最高限額后，保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司100%支付。大部分保險(xiǎn)計(jì)劃計(jì)算out of pocket maximum時(shí)是包括deductible所出的費(fèi)用的。在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，最好問(wèn)一下公司的HR部門(mén)或者保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人out of pocket maximum的計(jì)算方法。 表2中的out of pocket maximum計(jì)算時(shí)都包括deductible。PPO保險(xiǎn)里的P500PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)out of pocket maximum是$1250。在這個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃里，deductible是$250，co-insurance是80%，計(jì)算out of pocket maximum時(shí)，受保人所出的$250 deductible和20%的co-insurance都計(jì)算在out of pocket maximum里。 Flexible Spending Account 除了自己醫(yī)療保險(xiǎn)的細(xì)則，另外一個(gè)和醫(yī)療福利相關(guān)的是flexible spending account(FSA)。 FSA是具有稅收優(yōu)惠福利的項(xiàng)目，員工可以將稅前工資的一部分存入到這個(gè)賬戶(hù)里，用于醫(yī)療或家屬看護(hù)費(fèi)用。存入的這部分金額不需要繳納聯(lián)邦及州政府個(gè)人所得稅，和聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)稅（FICA）。 FSA分為醫(yī)療medical和家屬看護(hù)dependent care兩部分。FSA medical可以用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)中需要自己支付的費(fèi)用，如看醫(yī)生的co-pay， deductible，處方藥的co-pay。除此之外，F(xiàn)SA medical還可以用于支付非處方藥，針灸費(fèi)用，泵奶器，泵奶器配件，避孕藥物，牙醫(yī)費(fèi)用，眼科醫(yī)生費(fèi)用，流感疫苗，醫(yī)療器械等等。而FSA dependent care可以用于支付幼兒園費(fèi)用，保姆的費(fèi)用，護(hù)工看護(hù)的費(fèi)用等等。 2017年醫(yī)療部分的FSA的最高額度是$2600，家屬看護(hù)部分的FSA的最高額度是$5000。許多公司都提供FSA。員工可以在每年FSA開(kāi)放月(open enrollment)選擇是否加入FSA和FSA額度。 需要注意的是，F(xiàn)SA賬戶(hù)中存的錢(qián)如果當(dāng)年用不完就會(huì)作廢。因此選擇FSA額度時(shí)，需要預(yù)估下一年家庭醫(yī)療費(fèi)用和家屬看護(hù)費(fèi)用。 Health Saving Account 還有一種選項(xiàng)是HSA+high-deductible health plan。HSA是可以用于支付醫(yī)療費(fèi)用的健康儲(chǔ)蓄賬戶(hù)（Health Saving Account）。選擇HSA時(shí)必須加入一種自付款很高的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。與FSA類(lèi)似，存入HSA賬戶(hù)的這部分金額不需要繳納聯(lián)邦個(gè)人所得稅。每個(gè)州對(duì)HSA個(gè)人所得稅的優(yōu)惠政策不一樣，大部分州對(duì)存入HSA的金額免除州個(gè)人所得稅。2017年，高自付款的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的最低個(gè)人自付款金額為$1300，個(gè)人最高應(yīng)付額度的最低限為$6550。 購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，除了需要考慮每個(gè)月要交的保費(fèi)，以上涉及的條目都需要考慮進(jìn)去，可以翻看雇主所提供的各類(lèi)保險(xiǎn)明細(xì)或詢(xún)問(wèn)相關(guān)HR工作人員。
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來(lái)自： jqdhuangdongxu > 《醫(yī)療保險(xiǎn)》
