本文文獻翻譯及整理主要由西藏駐成都辦事處醫(yī)院潘雯醫(yī)師完成

早期胃癌的內鏡下分型依照巴黎分型標準分為：隆起型、平坦型和凹陷型，其中平坦型又分為淺表隆起型、淺表平坦型和淺表凹陷型，其中60%以上的早期胃癌內鏡表現為凹陷性病灶。

早期胃癌的VS診斷系統(tǒng)診斷(MESDA-G)標準為：有邊界線（a demarcation line，DL）的病灶內存在不規(guī)則微血管圖像(IMVP)和/或不規(guī)則微表面結構。

由此我們可以看出邊界線的重要性，但同時在實際工作中我們也不難發(fā)現，有邊界線的病變不僅僅出現于腫瘤，在萎縮性胃炎腸化等良性病變中，也可常常表現為具有明顯邊界線的凹陷性病變，那他們之間又如何區(qū)分呢？

白光以及色素內鏡對于小的凹陷性病變區(qū)分其良惡性似乎顯得有些力不從心。隨著技術的進步近年來發(fā)展起來的IEE技術及放大內鏡似乎是一條可以嘗試的道路。

大阪國際癌癥研究所的Takashi Kanesaka團隊，通過M-NBI觀察到一種主要見于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表現。沿著周圍粘膜上皮的邊緣可以清晰地觀察到這種DL，并在內部形成多凸面形狀，他們將這種內鏡下的發(fā)現稱之為多凸面邊界線 (a demarcation line，MCDL)。

多凸面分界線的示意圖

 具體研究過程是這樣進行的：

（如果不關心過程只關心結果的同學們可直接跳到結論區(qū)）

該多中心聯合日本9家醫(yī)院的前瞻性研究，排除了有胃切除史、嚴重器官衰竭和抗凝藥物治療史的患者，納入了年齡≥20歲，伴胃癌或有胃癌內鏡切除史的1353例患者，采用常規(guī)白光內鏡進行內鏡篩查。其中362例患者中，新發(fā)現了直徑≤10mm的未確診的胃內凹陷性病灶，定義為靶病灶，再排除3例未遵循研究方案的患者和6例未活檢的患者，分析了353例患者(圖2)。在所分析的353例患者中，有3例沒有內鏡圖像，另外3例沒有記錄合適的圖像。因此，最終分析了347個病變，其中39個癌變，308個非癌變。

本研究樣本篩選流程

內鏡評估

M-NBI中，DL被定義為病變和非病變區(qū)域之間的邊界線，可通過黏膜的微血管和/或微表面結構的突變來識別。該研究定義了一個DL亞型，即 MCDL，需滿足以下條件:

(1).清晰的出現在周圍粘膜上皮細胞邊緣的邊界線；

(2).DL呈現出多凸面形狀。

使用可視化模擬量表(下圖)，按MCDL占據病變全周的比例分為：

• 0

• > 0 ~ < 1/3

• 1/3 ~ < 2/3

• ≥2/3

不同病變間MCDL分級比例的視覺模擬量表

內鏡下典型病例如下

圖a示典型DL病變(MCDL,≥ 2/3)。箭頭所示，MCDL清楚地顯示為周圍粘膜上皮邊緣的多凸面形狀，組織學診斷為胃炎伴腸上皮化生。

圖b示另一典型DL病變(MCDL，> 0 ~ < 1/3)。DL呈部分凸面形，白色箭頭提示為凸面DL，黃色箭頭所指DL被認為是黏膜微血管和微表面模式的突變，但并非多凸面形，組織學診斷為分化型腺癌

圖c為典型的無DL的病變，凹陷區(qū)與周圍黏膜的微血管及微表面形態(tài)無明顯變化，組織學診斷為胃炎伴腸上皮化生。

根據MCDL的存在進行病灶定位

MCDL病變的定位無明顯變化趨勢。無MCDL的小凹陷性病灶多位于胃下1/3處，而有MCDL的病灶多位于胃上1/3處。

DL及不同比例類型MCDL與病變組織學的關系

252/347個凹陷病灶(73%)中存在DL，其中包括35/39的癌癥病灶(90%)和217/308的非癌病灶(70%)均存在DL，即DL對癌癥的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)和準確性分別為90%、30%、14%、96% 和36%。

將區(qū)分非癌性與癌性病變的MCDL比例的臨界值設置為2/3時，約登指數為最大值的0.30。因此，最佳臨界值確定為2/3?！?/3周的MCDL出現在86/252凹陷性病灶(34%)，其中癌癥3/35(9%)，非癌癥病灶83/217(38%)。MCDL對非癌性病變的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)和準確性分別為38%、91%、97%、19%和46%。

內鏡檢查結果與組織學診斷的關系。每組病變的數量在正方形的中間層顯示。每一組的組織學診斷放在下層括號中。

對腫瘤性病變的DL診斷和對非腫瘤的MCDL診斷中，DL的存在顯示出較高的敏感性和陰性預測值(NPV)，而MCDL的存在則顯示出較高的特異性和陽性預測值(PPV)。DL的存在與癌癥診斷呈正相關，而MCDL的存在與癌癥診斷呈負相關。

非癌性病變的組織學特征

當MCDLs所占病變全周比例的臨界值被設定為2/3時，萎縮和腸上皮化生中大多數病變?yōu)殛栃?/span>MCDL。有MCDL的病變腸上皮化生的程度顯著高于沒有MCDL的病變，其中≥2/3周的MCDL與較高級別的腸上皮化生有關。Kanzaki等提出的與萎縮和腸上皮化生相關的M-NBI下groovetype粘膜改變，常出現在≥2/3周的MCDL的周圍粘膜中。

另外，有MCDL的病變幽門螺桿菌感染程度明顯低于無MCDL的病變。

2/3以上的MCDL與胃炎分級的關系

討論

MCDL在M-NBI中是一項新的發(fā)現，對于預測非癌性病變是具有重要的現實意義。

DL評價的診斷策略如下圖所示：

使用MCDL評估腫瘤概率的策略

DL診斷癌性病變表現為敏感性高、特異性低，PPV為14%，這意味著有DL的病變中有86%是非癌性病變。根據MESDA-G，對于存在DL的病變建議進行IMVP評估；雖然IMVP的存在對癌癥有很高的診斷價值，但內鏡醫(yī)師的判斷是主觀的，且需具備大量的M-NBI診斷經驗。不同觀察者對于MCDL觀察結果的一致性，顯著高于對IMVP觀察的一致性。與微血管結構評估相比，MCDL的存在具有高特異性和良好的觀察者間可變性，可用以排除非癌性病變。

原理

能被識別的MCDL，需要具備清楚顯示的病灶邊界周圍黏膜的隱窩邊緣上皮(MCE)，如下圖所示。M-NBI中清晰可見的MCE，反映了上皮細胞的垂直排列，在滿足這種組織學條件的凹陷性病灶內，M-NBI可識別到MCDL。MCE的消失，與隱窩的深度變淺及隱窩間的長度變短與有關，這些組織學改變往往出現在癌癥發(fā)生侵襲前。早期胃癌多見的上皮內微侵襲，可破壞周圍黏膜上皮細胞的垂直排列，使周圍黏膜的隱窩變淺而造成MCE消失，從而無法識別到MCDL，如下圖所示。

圖a:凸面DL(左側)和非凸面DL(右側)的圖形表示。從方框和箭頭可以看出，M-NBI中的MCE反映了上皮細胞的垂直排列。當MCE出現在凹陷病灶邊界時，DL呈明顯的凸狀。癌細胞擾亂周圍粘膜上皮細胞的垂直排列。因此，MCE并不出現在凹陷病灶的邊緣。圖b:腫瘤組織學圖像。

結論

綜上所述，M-NBI中觀察到的MCDL對非癌性凹陷性病灶具有較高的特異性和陽性預測值(PPV)，且不同觀察者間一致性高。MCDL的存在與腸上皮化生和幽門螺桿菌的缺失有關。判斷DL的形狀可能是鑒別早期胃癌和非癌性凹陷性病灶的一種有用的方法。

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 參考文獻 

一本講診斷，一本講治療