手術適應證：

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采取內(nèi)固定的方式治療，行人工關節(jié)置換需嚴格把握適應證。

病人在骨折前就已經(jīng)患有股骨頭缺血壞死或骨性關節(jié)炎等髖關節(jié)疾病，可選擇全髖置換同時解決骨折和疾病兩個問題。

內(nèi)固定失敗的病例，再次內(nèi)固定時很難獲得足夠的穩(wěn)定性，關節(jié)置換可作為一種補救措施。

當骨質(zhì)疏松非常嚴重時，內(nèi)固定的可靠性收到質(zhì)疑，此時也可以考慮股骨頭置換術。

骨折的復位：

緊鄰股骨頸基底切斷外旋肌群并向外翻轉(zhuǎn)，保護坐骨神經(jīng)。大轉(zhuǎn)子骨折后受臀中小肌的牽拉向上、向后移位，應仔細辨別，避免誤切臀中肌，造成不必要的損傷。我們的經(jīng)驗是將一把骨鉤放在梨狀窩處，將大轉(zhuǎn)子向前、向遠端牽開，使大轉(zhuǎn)子復位，然后再切斷外旋肌短群及后關節(jié)囊。

假體置入前的處理：

靠近股骨頸基底的骨折，殘留股骨頸很少，可直接將股骨頭取出。如果股骨頸連同股骨距且股骨距骨塊較大，可保留股骨頸下部1cm截骨，保留股骨距，取出股骨頭。保留的股骨距可在股骨近端重建時重新插入骨折缺損部位，回復股骨距的完整性。

清理髖臼窩及圓韌帶的殘端。髖臼橫韌帶部位的閉孔動脈分支會有顯性出血，注意止血。

股骨近端重建：

是手術的關鍵步驟，對恢復髖關節(jié)功能至關重要。

利用“∞”字鋼絲固定大轉(zhuǎn)子：大轉(zhuǎn)子骨折可根據(jù)張力帶的原理進行“∞”字鋼絲固定。大轉(zhuǎn)子為松質(zhì)骨，在收緊鋼絲時不要過分用力，以免鋼絲對骨造成切割。

鋼絲環(huán)扎法固定小轉(zhuǎn)子：

將移位的股骨小轉(zhuǎn)子復位后，通過環(huán)形鋼絲引導器分別于小轉(zhuǎn)子上、下各安放一道鋼絲。在收緊鋼絲時，可在髓腔內(nèi)預置一個髓腔銼，防止在鋼絲收緊過程中造成髓腔狹窄。為了避免鋼絲滑移，有時要在鋼絲固定處造成溝槽，增加鋼絲的穩(wěn)定性。

或按照圖示方法，經(jīng)小轉(zhuǎn)子骨塊鉆孔環(huán)扎。

關于股骨距地處理：

將截骨預留的股骨距骨塊插入遠端骨折缺損處，通過鋼絲環(huán)扎，重建股骨近端髓腔。部分并列股骨距粉碎無法固定甚至完全缺損時，可采用骨水泥重塑股骨距。

關于股骨假體前傾角的確定：轉(zhuǎn)子間骨折累及股骨頸基底，甚至遺留股骨塊缺損時，股骨假體安裝缺乏參考標志。我們的做法是：保持髖、膝各屈曲90°，使股骨髁連線與水平面一致，參照此平面將股骨假體前傾15°，以此確定股骨假體的前傾角。前傾角可適度加大，防止假體后脫位。

關于骨水泥滲漏的處理：

骨水泥固定假體時，不可避免地造成骨水泥滲入骨折間隙，影響骨愈合。預防的方法是盡量使骨折獲得較好的復位，鋼絲捆扎盡可能收緊，縮小骨折間隙。另外，盡量選擇骨水泥的面團期插入假體，也可以減少骨水泥的滲入。

關于肢體長度的處理：骨折造成股骨距缺失，假體插入深度缺乏標志。假體插入過深會造成肢體短縮、脫位等并發(fā)癥，插入過淺則導致肢體過長、復位困難。在進行骨水泥固定前，可將假體試插入髓腔，通過大轉(zhuǎn)子頂點與股骨頭中心的關系預測假體大概插入的深度，即假體的頂端應與大轉(zhuǎn)子的頂點在同一水平線上。

經(jīng)驗和技巧：

轉(zhuǎn)子間骨折進行關節(jié)置換時，需要對大小轉(zhuǎn)子復位，并通過環(huán)扎鋼絲等進行固定，手術創(chuàng)傷大、出血多、時間長，與內(nèi)固定相比手術風險更大，因此需要嚴格控制手術適應癥，不作為常規(guī)方法推薦使用。

選擇骨水泥固定：老年患者合并嚴重的骨質(zhì)疏松，骨脆性增強，骨與假體之間的機械嵌合力差，不宜采用生物型固定，應該使用骨水泥固定。否則會出現(xiàn)假體松動下沉等并發(fā)癥。

選擇合適的假體：

目前關節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的假體選擇比較混亂，缺乏統(tǒng)一的標準。一些學者撰文報道采用生物型假體置換，甚至應用腫瘤型股骨近端假體置換治療轉(zhuǎn)子間骨折，顯然是畫蛇添足，增加了手術的復雜程度，造成了更大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，沒有必要。

近年來，一些用于轉(zhuǎn)子間骨折的特制假體不斷涌現(xiàn)，特點是在普通假體增加了固定大、小轉(zhuǎn)子的設計，以期方便手術，改善髖關節(jié)功能。

選擇普通骨水泥假體置換，采用鋼絲環(huán)扎等方法重建股骨近端，鋼絲分別對大、小轉(zhuǎn)子固定，保留了大、小轉(zhuǎn)子的肌肉附著點，使髖周肌群能夠正常發(fā)揮功能。鋼絲與骨水泥混合固定，能夠重建一個穩(wěn)定的髖關節(jié)。