神經(jīng)外科手術(shù)入路丨經(jīng)翼點入路處理頸內(nèi)動脈瘤 

這種入路由 Yasargil 等正式發(fā)展使用[10]，一些學(xué)者繼續(xù)完善了該技術(shù)[11-13]。隨后從多個版本中總結(jié)詳細描述的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范步驟，已經(jīng)證明是有效的。

■頸內(nèi)動脈瘤

■大腦前動脈瘤（A1段和前交通動脈）

■近端MCA動脈瘤

■顳筋膜

■顳淺動脈

■顳肌

■面神經(jīng)的顴骨分支

■眼眶脊

■蝶骨（小型和大型蝶骨翼）

■額顴骨突起

■翼點

■腦膜中動脈

■側(cè)裂靜脈

■前床突

患者仰臥位，頭旋轉(zhuǎn)45°到相反方向。通常對于頸椎能正?；顒拥幕颊?，身體同側(cè)的肩膀沒有支撐的必要。Mayfield頭架水平放置，單個的Mayfield頭釘應(yīng)該對應(yīng)在骨窗邊緣耳朵后面乳突的上面。雙釘對稱插入到耳郭和顳線（即位于顳肌外）上方。

除了頭旋轉(zhuǎn)45°到相反方向，頭部輕微抬起，下曲10°~15°，這樣大腦可以從顱底自然下垂，從而最大限度地減少大腦的牽拉（圖1）。開顱手術(shù)的中央?yún)⒄拯c是額顴骨的銜接處（關(guān)鍵孔）。頭部傾斜的程度可以根據(jù)具體動脈瘤個體化確定，頭部旋轉(zhuǎn)到對側(cè)也同樣適用。標(biāo)準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)45°是一個平均值，也可以在手術(shù)進行中通過旋轉(zhuǎn)的手術(shù)操作臺自行修改或調(diào)整。

麻醉師必須配合任何體位的患者，在鋪外科手術(shù)洞巾覆蓋患者之前，必須查驗患者靜脈回流和氣道是否通暢。

在耳前的顴弓上用弧形的方法切開皮膚，為避免侵犯面神經(jīng)額支，切口應(yīng)該距離耳屏前5mm。為了避免無意中損傷到淺表顳動脈的主干，最好是在進行皮膚切口之前，識別和標(biāo)記該動脈，但通常有必要區(qū)分是額支還是頂葉分支。由于這些動脈有開放出血的傾向，可能會導(dǎo)致術(shù)后皮下出血，應(yīng)該仔細用小血管夾使其殘端凝固和閉塞。頭皮切口大致沿發(fā)際線走行至額部中線。

不應(yīng)該將頭皮從顳肌過度分離，顳肌分離到顱骨骨窗的后界邊緣。此外，顳肌在顳線處切開，不應(yīng)該完全剝離骨頭，留下一條筋膜條帶以便后面顳肌固定。然后肌肉從骨骼向下分離到眼眶脊。用骨膜剝離器分離期間不應(yīng)超過眶緣，因為這樣做通常會導(dǎo)致術(shù)后單眼血腫。然后用帽狀腱膜鉤牽拉肌肉和皮膚。

圖1 翼點開顱術(shù)的體位和輪廓。用開顱器處理顱骨，球形鉆頭處理蝶骨嵴基底部。

我們的標(biāo)準(zhǔn)程序是鉆四孔從而使硬腦膜撕裂的可能性降到最低。如果硬腦膜很容易從顱骨分開（尤其是年輕的患者），我們可以只通過一個或兩個鉆孔實現(xiàn)開顱手術(shù)。直接在顳線下鉆第一個孔（關(guān)鍵孔），位置接近額顴骨接合處內(nèi)。鉆孔方向必須稍微朝上以避免鉆頭侵入眼眶內(nèi)。顱骨切開在眼眶脊上方2cm處，然后向上延伸至顳線，最后到顴弓上方的顳骨鱗部。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)面臨近關(guān)鍵孔下方，開顱器不能穿過這個區(qū)域，需要用金剛石鉆頭打磨使蝶骨嵴變?。ㄒ妶D1）。

使用一個骨膜剝離器在硬腦膜周圍仔細的與骨膜瓣剝離，將骨瓣抬起，這可使殘余蝶骨嵴斷裂。

通過使用一個小的Luer接口咬骨鉗或鉆孔器或3~5mm金剛石鉆頭來切除蝶骨嵴基底部獲得額外的空間。必須仔細保護本區(qū)域硬腦膜，通常需要對導(dǎo)靜脈電凝和切斷。有時眼眶頂隆起增厚可以用金剛石鉆頭磨平，最終的結(jié)果是一個菱錐形的空間通往蝶鞍區(qū)，不受任何骨結(jié)構(gòu)的阻擋。

跨過大腦外側(cè)裂，以一個弧形的方式切開硬腦膜（圖2）。大腦外側(cè)裂在靠近額葉的大腦側(cè)靜脈外側(cè)部分開。外側(cè)裂分離的程度取決于具體病變部位。對于近端頸內(nèi)動脈瘤可能不需要廣泛的分離，另一方面，對于頸內(nèi)動脈的終末部位動脈瘤則有必要完全開放外側(cè)裂。完全打開外側(cè)裂組織需要分離一些額葉靜脈分支（圖3）。

牽開器（寬8~10mm）牽開額眶部皮質(zhì)，之后打開基底池（圖4）。

圖2 去除翼點殘余的蝶骨嵴，穿過大腦外側(cè)裂的弧形打開硬腦膜。

圖3 打開外側(cè)裂組織，位置通常高于大腦外側(cè)靜脈，側(cè)裂靜脈的額葉分支必須電凝和分離。

圖4 組織的中央開口，打開基底池。

以水密的方式縫合硬腦膜。有時在行開顱手術(shù)時額竇會被開放，在這種情況下，額竇關(guān)閉時需要小心地填塞和覆蓋。用不可吸收縫合線使顳肌附著于顳線。如果沒有軟組織殘留在顳線，通過在骨瓣上鉆的Ⅴ型鉆道使肌肉可以直接附著在骨瓣上。骨瓣以常規(guī)方式連接，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。

■硬腦膜的破裂，尤其是老年人

■損傷面神經(jīng)額支

■由于大腦松弛不足或顱骨切開不充分造成腦挫傷

■由于打開額竇疏忽造成術(shù)后腦脊液漏

■由于硬腦膜關(guān)閉不充分引起術(shù)后帽狀腱膜下腦脊液聚積