存在危險因素時應警惕感染的發(fā)生

研究顯示，糖尿病足感染相關的危險因素包括：高齡、血糖長期控制欠佳、糖尿病史長、潰瘍深達骨、外傷誘發(fā)的潰瘍、潰瘍持續(xù)時間>30天、下肢血管病變嚴重、保護性感覺喪失、腎功能不全、赤腳步行史等。當接診到符合上述危險因素的糖尿病足病患者時應當警惕感染的發(fā)生，只有盡早控制感染才能避免威脅肢體的感染發(fā)生。

糖尿病足感染的臨床表現

糖尿病足病患者并不是有潰瘍就有感染，感染的發(fā)生及進展經歷細菌污染、定植、致病以及感染擴散等4個階段。感染的確診離不開臨床表現，在沒有病原微生物的前提下，只要具備感染的臨床表現，即可診斷糖尿病足感染，開始經驗性抗生素治療。因此，熟悉感染的臨床表現格外重要。

?主要臨床表現（具有以下2個或2個以上表現即可診斷）:

1) 局部組織水腫或出現硬結；

2) 皮膚紅斑距創(chuàng)緣>0.5 cm；

3) 局部組織壓痛或感覺異常；

4) 局部組織皮溫升高；

5) 出現膿性分泌物。

?但由于糖尿病神經病變及血管病變患者可存在類似癥狀，此時次要臨床表現可協助確診。次要臨床表現：

1) 創(chuàng)面存在≥10⁵定植菌生長；

2) 在正常處理創(chuàng)面的前提下，創(chuàng)面出現顯著愈合延遲；

3) 出現異常增多的滲液；

4) 創(chuàng)面組織存在顆粒樣改變、易碎伴顏色異常；

5) 明顯的異味；

6) 創(chuàng)面組織壞死；

7) 存在細菌膜。

感染的病原學特點

糖尿病足感染一旦確定，不需要等待病原微生物的證據即可啟動經驗性抗生素治療。有研究報道，56%的糖尿病足感染患者由于初始抗生素治療方案不敏感而最終更改了方案，耽誤了有效治療時間。因此，了解糖尿病足感染的病原學特點尤為重要。根據傷口特征第一時間選擇有效的抗生素治療方案，可顯著降低糖尿病足截趾/肢率。

感染的病原學特點受多種因素影響，地域、氣候、潰瘍的類型、潰瘍深度大小等均可導致病原微生物出現不同變化，所以探索本地區(qū)病原菌特點及耐藥性的變遷有其重要意義。我們在2015年分析2000年1月至2014年12月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院的580例糖尿病足感染患者的病例資料，患者按照Wagner級別、潰瘍類型分組，季節(jié)采用候溫法劃分，比較各組病原菌分布特點（表1）。結果顯示，隨著Wagner級別的增加，感染菌譜由以G⁺菌為主（Wagner≤2級62.3%）逐漸轉變?yōu)橐訥^-菌為主（Wagner≥4級61.7%），且混合感染率升高（χ²=24.645，P<>⁺菌感染多見（51.7%），缺血性、混合性潰瘍均以G^-菌感染占優(yōu)勢（60.9%、53.0%）。不同Wagner級別、潰瘍類型的病原菌分布均有顯著差異（χ²=37.383、13.045，P<0.05）。wagner>^-菌多見（55.5%），春秋季以G⁺菌占優(yōu)勢（60.1%）（χ²=17.740，P<>⁺菌以葡萄球菌屬為主，對青霉素、氨芐西林完全耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，15年來對阿莫西林/克拉維酸鉀的耐藥率由15.0%上升至48.1%（χ²=7.499，P<>^-菌以腸桿菌科最常見，對氨芐西林耐藥率最高（91.3%），對美羅培南最敏感（99.5%），15年來對頭孢噻肟的耐藥率由29.2%增長至43.7%（χ²=3.899，P<>

表1. 不同Wagner級別及潰瘍類型的糖尿病足感染病原菌分布與混合感染情況

從以上基于培養(yǎng)法的回顧性研究中我們了解到，在出現威脅肢體的重度感染時，多以G^-菌為主的混合感染以及多重耐藥菌感染為主。為進一步探索混合感染中病原微生物的多樣性與分布特點，我們利用16s rRNA高通量測序分析糖尿病足骨髓炎（DFO）感染骨組織中的病原微生物（表2）。結果發(fā)現，與培養(yǎng)法相比，優(yōu)勢菌群同樣是G^-菌，16s rRNA測序陽性率較高（100% vs. 88.24%）；此外，16s rRNA測序結果覆蓋了除大腸桿菌、粘質沙雷氏菌、陰溝腸桿菌外的所有培養(yǎng)病原菌結果，甚至有高達13種菌屬不存在于培養(yǎng)結果，其中厭氧球菌、韋永氏球菌、擬桿菌、梭菌屬、卟啉單胞菌、大芬戈爾德菌、普氏菌、消化鏈球菌、嗜胨菌均為專性厭氧菌或嚴格厭氧菌，而培養(yǎng)結果中并無厭氧菌的出現。但培養(yǎng)結果發(fā)現DFO中多重耐藥菌的比例高達58.33%，而高通量測序目前尚無法進行耐藥性檢測。所以，16s rRNA高通量測序能較好展示糖尿病足深部組織感染微生態(tài)的多樣性及豐度特點，與培養(yǎng)法相比，16s rRNA測序對病原菌的鑒定簡單而準確，尤其在對G^-菌和厭氧菌鑒定方面有顯著優(yōu)勢，為將來快速而準確地精準治療提供可能。

表2. 培養(yǎng)法與16s rRNA測序結果中DFO病原菌分布的特點

感染的評估與治療策略

由于導致糖尿病足病的誘因多樣，足潰瘍的類型也各不相同，加之每例糖尿病患者的基本狀況不一，使糖尿病足感染的評估成為診療中的一個難點，目前較為公認的評估是糖尿病足國際工作組（IWGDF）和/或美國感染學會（IDSA）的分級方法（表3）。

表3. 糖尿病足感染的分級方法

根據不同感染分級，提出治療策略及原則。輕度感染的患者選擇主要針對需氧G⁺菌的抗生素；大部分中度感染和重度感染選擇針對需氧G⁺菌和/或G^-菌和/或厭氧菌的抗生素，有時可能需要聯合抗生素治療。建議輕度感染患者的抗生素治療療程少于2周，大部分中度感染和重度感染抗生素療程少于4周。骨髓炎抗生素療程應不少于6周，如果切除了壞死的骨組織，抗生素療程與輕度感染療程相當?？股丿熜У脑u價以感染對該抗生素治療的臨床反應和藥敏試驗結果相結合分析。需要指出的是，糖尿病足感染的抗生素治療不能替代徹底的創(chuàng)面清創(chuàng)處理，徹底、充分的清創(chuàng)引流是抗感染有效治療的基礎。