一、上期心電圖回顧

        患者為一位70歲男性，心電圖可見基礎(chǔ)心律為心房顫動，在應(yīng)用胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律(圖中紅色星號所示竇性P波)，但在轉(zhuǎn)復后出現(xiàn)長間歇，由于心室的不應(yīng)期與前一次心搏的RR間期呈正相關(guān)，第一個竇性心律(紅色星號)前面的RR間期過長，其下傳心室后引起心室不應(yīng)期顯著延長并離散(長短周期現(xiàn)象)，此時出現(xiàn)的室性早搏(第一個紅色箭頭所指)落在心室易損期，導致出現(xiàn)多形性室速，其心電圖可見極性反轉(zhuǎn)(黑框中放大的部分)，考慮誘發(fā)了尖端扭轉(zhuǎn)室速(TdP)。

        TdP是多形性室速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。目前認為，其發(fā)生機理與折返有關(guān)，在心肌跨壁復極離散度增大的基礎(chǔ)上因早搏而誘發(fā)。常見病因為長QT間期綜合征、嚴重心肌缺血或心肌病變、使用延長心肌復極藥物及電解質(zhì)紊亂等，為自身及臨床因素共同決定。

        發(fā)生TdP時，首先需要糾正電解質(zhì)失調(diào)，尤其是鉀和鎂，鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等。同時應(yīng)用提升心率的措施，如異丙腎上腺素、臨時起搏器可以縮短QT間期?？捎枰寓馼抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，禁用Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類抗心律失常藥，如奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、尼非卡蘭等。持續(xù)發(fā)作時，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可電復律。對于某些長QT綜合征及交感神經(jīng)興奮誘發(fā)的TdP，可考慮予以β受體阻滯劑。

二、本期心電圖

        患者 67 歲女性，既往有高血壓病史，平日一直口服 ACEI 和β受體阻滯劑治療。偶有心悸不適，體檢時血壓正常，第二肋間收縮早期的 II/IV 級噴射樣雜音，放射至頸部，其余未見異常。脈搏不規(guī)律。心電圖檢查如下：