5.01確定醫(yī)療鑒定項(xiàng)目

【法條依據(jù)】

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第11條 委托鑒定書(shū)，應(yīng)當(dāng)有明確的鑒定事項(xiàng)和鑒定要求。鑒定人應(yīng)當(dāng)按照委托鑒定的事項(xiàng)和要求進(jìn)行鑒定。

下列專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題可以作為申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的事項(xiàng)：

（一）實(shí)施診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)；

（二）診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大??；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書(shū)面同意的義務(wù)；

（四）醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力的大小；

（五）患者損傷殘疾程度；

（六）患者的護(hù)理期、休息期、營(yíng)養(yǎng)期；

（七）其他專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題。

鑒定要求包括鑒定人的資質(zhì)、鑒定人的組成、鑒定程序、鑒定意見(jiàn)、鑒定期限等。

【檢查項(xiàng)】

1.常見(jiàn)醫(yī)療鑒定主要為過(guò)錯(cuò)鑒定、因果關(guān)系和原因力鑒定、說(shuō)明告知義務(wù)鑒定、醫(yī)療產(chǎn)品鑒定、傷殘鑒定、三期鑒定，當(dāng)事人根據(jù)案件實(shí)際情況確定鑒定類(lèi)型；

2.其他專(zhuān)門(mén)性鑒定是在審判中可能遇到的其他鑒定項(xiàng)目，如司法精神病鑒定、病歷真實(shí)性鑒定、醫(yī)療費(fèi)合理性必要性鑒定等；

3.鑒定項(xiàng)目與鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)密切相關(guān)，再提起鑒定和選擇鑒定機(jī)構(gòu)（鑒定人）時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人的資質(zhì)進(jìn)行審查。

5.02申請(qǐng)司法鑒定或醫(yī)療鑒定

【法條依據(jù)】

《民事訴訟法》第76條當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定。 當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定。 

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第4條第二款 患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

第8條 當(dāng)事人依法申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)前款規(guī)定的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)依職權(quán)委托鑒定。 

【檢查項(xiàng)】

1. 患方可以就專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題（醫(yī)療糾紛中的過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系、知情同意、傷殘、三期等專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題）向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人;協(xié)商不成的，由人民法院指定；

2.患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，可以申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定輔助舉證；

3.當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，法院對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)依職權(quán)委托鑒定；

4.依申請(qǐng)鑒定時(shí)，患方是提起鑒定申請(qǐng)的義務(wù)方，醫(yī)方在必要時(shí)也可申請(qǐng)鑒定，如醫(yī)患雙方均不申請(qǐng)鑒定，法院認(rèn)為該專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題需要查明的，應(yīng)依職權(quán)啟動(dòng)鑒定程序。

5.03選定鑒定機(jī)構(gòu)

【法條依據(jù)】

《民事訴訟法》第76條當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定。

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第9條 當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定人。當(dāng)事人就鑒定人無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，人民法院提出確定鑒定人的方法，當(dāng)事人同意的，按照該方法確定；當(dāng)事人不同意的，由人民法院指定。鑒定人應(yīng)當(dāng)從具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專(zhuān)家中確定。

【檢查項(xiàng)】

1．雙方當(dāng)事人可在人民法院的主持下，協(xié)商確定鑒定機(jī)構(gòu)；

2．如無(wú)法協(xié)商一致，可以通過(guò)人民法院的搖號(hào)系統(tǒng)確定鑒定機(jī)構(gòu)；

3．如無(wú)法協(xié)商一致且不同意通過(guò)搖號(hào)確定的，法院指定鑒定機(jī)構(gòu)。

4．當(dāng)事人應(yīng)在鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)中選擇鑒定機(jī)構(gòu)，選擇具備相應(yīng)鑒定能力和資質(zhì)的鑒定人；

5．當(dāng)事人有權(quán)利在鑒定機(jī)構(gòu)選擇時(shí)提出回避或排除部分鑒定機(jī)構(gòu)的要求。

5.04參加鑒定程序

【法條依據(jù)】

司法部《司法鑒定程序通則》第二章、第三章、第四章中規(guī)定的內(nèi)容。

【檢查項(xiàng)】

1. 根據(jù)現(xiàn)有病史資料和客觀事實(shí)對(duì)診療過(guò)程，撰寫(xiě)《鑒定陳述意見(jiàn)書(shū)》；

2. 根據(jù)現(xiàn)有的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療常規(guī)等規(guī)范，結(jié)合診療事實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行陳述，或?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行答辯，陳述（答辯）時(shí)注意把握與損害后果有關(guān)的主要矛盾；

3. 在選擇專(zhuān)家時(shí)，可對(duì)案件所需的專(zhuān)業(yè)類(lèi)別向鑒定機(jī)構(gòu)提出予以考慮的建議；

4. 涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的，可提出選取法醫(yī)參加專(zhuān)家鑒定組；

5. 可能影響公正鑒定的鑒定人員，可以提出回避申請(qǐng)。

6.查閱醫(yī)學(xué)資料，準(zhǔn)備鑒定聽(tīng)證會(huì)的證據(jù)材料和陳述/答辯意見(jiàn)；

7. 鑒定人員與當(dāng)事人之間提問(wèn)與回答，陳述及回答問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照事實(shí)和醫(yī)學(xué)規(guī)范，尊重鑒定人，有理有節(jié)，并避免發(fā)生沖突。

5.05鑒定異議、補(bǔ)充鑒定及重新鑒定

【法條依據(jù)】

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條 當(dāng)事人對(duì)人民法院委托的鑒定部門(mén)作出的鑒定結(jié)論有異議申請(qǐng)重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：

（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的； 

（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的； 

（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；

（四）經(jīng)過(guò)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。

對(duì)有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。 

【檢查項(xiàng)】

1．收到書(shū)面鑒定意見(jiàn)后，及時(shí)確定對(duì)鑒定意見(jiàn)的異議；

2．審查鑒定意見(jiàn)的合法性、合理性和關(guān)聯(lián)性；

3．在法院指定的異議期間內(nèi)，提出鑒定意見(jiàn)異議（無(wú)異議也需向法院明確）；

4．根據(jù)實(shí)際情況確定，是否申請(qǐng)重新、補(bǔ)充鑒定，申請(qǐng)鑒定人出庭等。

5.06鑒定人出庭作證

【法條依據(jù)】

《民事訴訟法》第78條 當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見(jiàn)不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)用。

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第13條 當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定人出庭作證，經(jīng)人民法院審查同意，或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，應(yīng)當(dāng)通知鑒定人出庭作證。雙方當(dāng)事人同意鑒定人通過(guò)書(shū)面說(shuō)明、視聽(tīng)傳輸技術(shù)或者視聽(tīng)資料等方式作證的，可以準(zhǔn)許。

鑒定人因健康原因、自然災(zāi)害等不可抗力或者其他正當(dāng)理由不能按期出庭的，可以延期開(kāi)庭；經(jīng)人民法院許可，也可以通過(guò)書(shū)面說(shuō)明、視聽(tīng)傳輸技術(shù)或者視聽(tīng)資料等方式作證。

無(wú)前款規(guī)定理由，鑒定人拒絕出庭作證，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)又不認(rèn)可的，對(duì)該鑒定意見(jiàn)不予采信。

【檢查項(xiàng)】

1.鑒定人出庭的前提是當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議或者人民法院認(rèn)為需要鑒定人出庭；

2.鑒定人出庭需要當(dāng)事人申請(qǐng)、人民法院通知，且鑒定人出庭的必要費(fèi)用需要申請(qǐng)人提前墊付；

3.因健康原因、自然災(zāi)害等不可抗力原因或其他正當(dāng)理由不能按期出庭，可以延期開(kāi)庭，也可經(jīng)過(guò)法院準(zhǔn)許通過(guò)書(shū)面說(shuō)明或視聽(tīng)技術(shù)作證；

4.鑒定人無(wú)正當(dāng)理由拒絕出庭的，法院可對(duì)鑒定意見(jiàn)不予采信，且鑒定費(fèi)用應(yīng)當(dāng)返還當(dāng)事人；

5.07死因鑒定（尸檢）

【法條依據(jù)】

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第26條 患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。醫(yī)患雙方可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。

第27條 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡的，尸體應(yīng)當(dāng)立即移放太平間或者指定的場(chǎng)所，死者尸體存放時(shí)間一般不得超過(guò)14日。逾期不處理的尸體，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)和公安機(jī)關(guān)報(bào)告后，按照規(guī)定處理。

【檢查項(xiàng)】

1.患方需要明確是否對(duì)患者的死因存在爭(zhēng)議，如存在爭(zhēng)議應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出；

2.應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日；

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行說(shuō)明告知義務(wù)，患方應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)尸檢問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面告知；

4.雙方達(dá)成一致，應(yīng)當(dāng)及時(shí)選定尸檢機(jī)構(gòu)，如不進(jìn)行尸檢，應(yīng)在14天之內(nèi)及時(shí)處理尸體。

6.01審查注意義務(wù)

【法條依據(jù)】

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第57條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第16條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。

【檢查項(xiàng)】

1. 應(yīng)區(qū)分診療行為中的過(guò)錯(cuò)類(lèi)型是“結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)”或“結(jié)果避免義務(wù)”；

2.區(qū)分患者病情緊急程度對(duì)診療注意義務(wù)的影響（緊急情況注意義務(wù)應(yīng)降低）；

3.區(qū)分患者個(gè)體差異對(duì)診療注意義務(wù)的影響（特異質(zhì)體質(zhì)）；

4.區(qū)分當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平對(duì)診療注意義務(wù)的影響（地域因素、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)水平）；

5.區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)對(duì)診療注意義務(wù)的影響（醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院專(zhuān)業(yè)科別、醫(yī)生職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)等）；

6.區(qū)分不同時(shí)期診療技術(shù)的水平和階段（確保以當(dāng)時(shí)的診療水平衡量注意義務(wù)）。

6.02審查診療行為違規(guī)性

【法條依據(jù)】

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第16條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。

【檢查項(xiàng)】

1.審查診療行為是否違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定；

2.審查診療行為是否違反衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章‘；

3.審查診療行為是否違反診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范；

4.醫(yī)學(xué)臨床教科書(shū)（醫(yī)學(xué)教材）可作為診療行為審查時(shí)的參考；

5.審查診療行為是否違反規(guī)范性文件時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)診療行為全流程的審查；

6.衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章及診療規(guī)范常規(guī)均可在“國(guó)家衛(wèi)生健康委政策法規(guī)司”網(wǎng)站中檢索下載。

6.03審查診療過(guò)失

【檢查項(xiàng)】

1.審查是否存在未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及必要檢查就得出診斷的；

2.審查是否存在未對(duì)檢驗(yàn)提示的異常情況作病因鑒別檢查就得出診斷的；

3. 審查是否存在患者病情需要留院觀察未予留院觀察的；

4. 審查是否存在對(duì)病情復(fù)雜或危重患者未按規(guī)定請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或未及時(shí)安排院內(nèi)院外會(huì)診的，或會(huì)診未及時(shí)進(jìn)行的；

5. 審查是否存在護(hù)理人員沒(méi)有按照護(hù)理規(guī)范、常規(guī)要求進(jìn)行護(hù)理觀察的；

6. 審查是否存在用藥不當(dāng)，如違反《中華人民共和國(guó)藥典》，藥品使用說(shuō)明書(shū)或臨床用藥原則；濫用抗生素；違規(guī)使用麻醉藥品、精神藥品等；

7. 審查是否存在麻醉不當(dāng)，如麻醉前對(duì)病情評(píng)估不足影響手術(shù)效果的；麻醉前、麻醉期間用藥不當(dāng)?shù)?；麻醉方式選擇不當(dāng)?shù)?；麻醉蘇醒期治療、護(hù)理不當(dāng)?shù)模?/p>

8. 審查是否存在手術(shù)不當(dāng)，如適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，手術(shù)違反相應(yīng)手術(shù)操作規(guī)程，并發(fā)癥的防范與處置不當(dāng)?shù)龋?/p>

9. 審查是否存在術(shù)后治療、護(hù)理不當(dāng)；

10. 審查是否存在使用實(shí)驗(yàn)性藥物或診療方法，沒(méi)有依法充分說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)、履行告知義務(wù)的；

11. 審查是否存在病?；颊叩募本炔环霞本仍瓌t的。

7.01判斷因果關(guān)系

【檢查項(xiàng)】

1.判斷是否存在法律上的因果關(guān)系（依據(jù)行為系損害不可或缺的必要條件，且社會(huì)經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷）；

2.區(qū)分行為與損害結(jié)果間的因果關(guān)系情形（一因一果、一因多果、多因一果、多因多果）；

3.少數(shù)情況下，可直接根據(jù)社會(huì)常識(shí)對(duì)原因結(jié)果、空間、時(shí)間等因果關(guān)系直接得出判斷；

4.大多數(shù)情況下，因醫(yī)療行為的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性，診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系需要借助鑒定機(jī)構(gòu)判斷。

7.02判斷原因力程度

【法條依據(jù)】

《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第12條 鑒定意見(jiàn)可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小。

【檢查項(xiàng)】

1.醫(yī)療損害責(zé)任糾紛大多數(shù)情形均需原因力判斷（多數(shù)情況下，損害結(jié)果是診療行為與患者自身病情混同產(chǎn)生）；

2.區(qū)分診療行為在損害結(jié)果發(fā)生的原因力程度，過(guò)錯(cuò)參與程度：

（1）全部原因，診療行為是患者損害100%的原因；

（2）主要原因，診療行為是患者損害51%-99%的原因區(qū)間；

（3）同等原因，診療行為是患者損害50%的原因；

（4）次要原因，診療行為是患者損害11%-49%的原因區(qū)間；

（5）輕微原因，診療行為是患者損害1%-10%的原因區(qū)間；

（6）無(wú)因果關(guān)系，診療行為是患者損害0%的原因；

3.原因力比例不等于損害賠償責(zé)任大小，人民法院不應(yīng)當(dāng)以原因力區(qū)間直接認(rèn)定賠償責(zé)任。