Dr. Flavio G. Rocha

20世紀(jì)80年代，腹腔鏡的出現(xiàn)極大地改變了腹部和盆腔手術(shù)的面貌。從膽囊切除術(shù)開始，曾經(jīng)通過剖腹手術(shù)的手術(shù)現(xiàn)在幾乎完全由微創(chuàng)手術(shù)(MIS)完成，包括闌尾切除術(shù)、肥胖癥的胃旁路手術(shù)和抗反流手術(shù)。隨著外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)的增加以及腹腔鏡可視化和器械的改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥擴(kuò)大到了腫瘤領(lǐng)域，這些進(jìn)展主要是在婦科和泌尿外科領(lǐng)域，其中微創(chuàng)子宮切除術(shù)、腎切除術(shù)和前列腺切除術(shù)已成為盆腔腫瘤的公認(rèn)質(zhì)量方法。

在胃腸道腫瘤學(xué)方面，微創(chuàng)手術(shù)首個(gè)適應(yīng)癥是結(jié)腸癌，第一次評估腹腔鏡切除術(shù)的重要試驗(yàn)是2004的COST試驗(yàn)結(jié)果。¹在這項(xiàng)研究之前，人們關(guān)注的是，由于腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)，微創(chuàng)結(jié)腸切除術(shù)無法達(dá)到相似的腫瘤終點(diǎn)，如適當(dāng)?shù)倪吘?、淋巴結(jié)獲取和生存。中位隨訪7年后，腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)在腫瘤的復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率無顯著差異(P>0.05)。²

微創(chuàng)肝膽外科腫瘤學(xué)已經(jīng)落后于如胃癌和直腸癌等其他胃腸道腫瘤，主要是由于切除的技術(shù)難度，潛在的大量失血和管道重建的復(fù)雜性以及缺乏專門的訓(xùn)練。然而，在借鑒了其他器官系統(tǒng)的成功經(jīng)驗(yàn)后，大型外科中心開始嘗試開放胰腺切除和肝切除腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥。機(jī)器人平臺(tái)的增加也使得能夠更廣泛地實(shí)現(xiàn)它的三維、放大、高清晰度視圖的優(yōu)勢。然而，到目前為止，很少有數(shù)據(jù)直接比較這兩種微創(chuàng)手術(shù)方法。

腹腔鏡胰切除術(shù)是由于對胰腺炎的處理和并發(fā)癥的廣泛經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的,經(jīng)腹部和后腹膜小切口行胰腺切除術(shù)后，導(dǎo)致低級別病變(如胰島細(xì)胞瘤)的腹腔鏡摘除。隨著對MIS技術(shù)的熟悉和腹腔鏡縫合器的引入，胰腺囊性病變的遠(yuǎn)端或左側(cè)胰腺切除術(shù)變得更加普遍。這是因?yàn)檫@種手術(shù)是完全切除的(不管有沒有脾臟)，不需要吻合腸道或膽管(圖1)。與開放技術(shù)相比，多項(xiàng)回顧性薈萃數(shù)據(jù)和相關(guān)隊(duì)列研究表明，與開放技術(shù)相比，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者出血量少，住院時(shí)間縮短，恢復(fù)速度更快，至少胰腺瘺和并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)。³然而，由于腫瘤的適宜性和圍手術(shù)期的安全性，外科醫(yī)生最初不愿意對癌癥進(jìn)行腹腔鏡下胰切除術(shù)(DP)。隨著技術(shù)的提高，外科醫(yī)生開始著手腹腔鏡DPS和根治性順行式胰脾切除術(shù)治療腺體腺癌。

圖1.腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)在保留脾臟腺體尾部腫瘤中的應(yīng)用

盡管應(yīng)用如此迅速，但在設(shè)計(jì)和實(shí)施微創(chuàng)與開放遠(yuǎn)距離胰腺切除術(shù)的(LEOPARD)試驗(yàn)之前，沒有任何前瞻性隨機(jī)數(shù)據(jù)支持其在癌癥中的應(yīng)用。⁴它是一個(gè)多中心、患者盲、隨機(jī)、對照優(yōu)勢試驗(yàn)，在14個(gè)荷蘭中心入組了能夠接受DP的癥狀性良性、癌前或惡性胰腺病變病人，主要終點(diǎn)是功能恢復(fù)時(shí)間（定義為獨(dú)立活動(dòng)）、維持50%的術(shù)前熱量水平以及解決感染并發(fā)癥。次要結(jié)果包括并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率和生活質(zhì)量。這項(xiàng)試驗(yàn)的獨(dú)特之處包括引進(jìn)了一項(xiàng)全國性的培訓(xùn)和認(rèn)證計(jì)劃，以便外科醫(yī)生參與其中，并將大型腹部敷料應(yīng)用于盲人患者的治療組中。在111例符合條件的患者中，51例隨機(jī)分為微創(chuàng)DP組(MIDP)，57例為開放DP組(ODP)，3例為非手術(shù)組。MIDP組和ODP組均于90天達(dá)到功能恢復(fù)，MIDP組中位數(shù)為4天，而ODP組為6天。MIDP組除胃排空延遲和胃管放置外，并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05)。此外，盡管是同樣的成本，生活質(zhì)量調(diào)查在MIDP群體中更好。有趣的是，多變量Cox回歸發(fā)現(xiàn)非惡性腫瘤和MIDP是功能恢復(fù)時(shí)間較短的獨(dú)立預(yù)測因子。

鑒于這些令人鼓舞的結(jié)果，研究人員已經(jīng)開始了一項(xiàng)后續(xù)試驗(yàn)(DIPLOMA)，其非劣勢只針對胰腺癌，并根據(jù)他們的傾向評分匹配數(shù)據(jù)，擴(kuò)大到包括所有DP在內(nèi)的國際中心參與，無論是微創(chuàng)還是開放式。⁵主要終點(diǎn)是顯微陰性切除率(R0>1mm)，次要終點(diǎn)包括淋巴結(jié)切除、圍手術(shù)期結(jié)果、生活質(zhì)量和生存。這項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)壳罢跉W洲和美國的選定中心入組病人。

與DP相比，經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)(PD)切除胰頭病變對腹腔鏡技術(shù)提出了更高的技術(shù)要求，包括十二指腸的動(dòng)員、肝門的解剖、腸系膜血管的隔離以及三個(gè)獨(dú)立的吻合(即胰腺，膽道和腸道；圖2)。此外，接受癌癥化療的患者經(jīng)常需要血管切除和重建，這降低了患者對微創(chuàng)PD的接受度。最后，考慮到住院時(shí)間更多地取決于胰腺特有的并發(fā)癥，而不是切口大小(與DP不同)，只有少數(shù)?？浦行淖畛蹰_發(fā)了腹腔鏡或機(jī)器人PD技術(shù)。事實(shí)上，在經(jīng)歷了陡峭的學(xué)習(xí)曲線之后，來自這些中心的回顧性、單一機(jī)構(gòu)的報(bào)告并沒有發(fā)現(xiàn)胰瘺率有顯著差異，但在恢復(fù)輔助治療方面可能略有優(yōu)勢。^6,7這種擔(dān)憂反映了這一事實(shí)，雖然第一次腹腔鏡PD是在1994年報(bào)道的(對于慢性胰腺炎)，但它被放棄了十年之后，人們對它的興趣又恢復(fù)了。⁸系統(tǒng)的回顧還表明，在文獻(xiàn)中的低劣結(jié)果可歸因于來自小型中心的報(bào)告，該技術(shù)在沒有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)或經(jīng)驗(yàn)的情況下被過度使用。⁹

圖2.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中觀察胰腺及腸系膜上動(dòng)靜脈的腹膜后解剖

盡管有這些限制，但最近幾項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)表明，微創(chuàng)性PD能夠給患者帶來臨床獲益。第一批發(fā)表的報(bào)告涉及可切除壺腹周圍癌患者(即遠(yuǎn)端膽管癌、十二指腸、壺腹和胰頭)，沒有接受血管介入或新輔助治療。¹⁰最初主要終點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率，但由于樣本數(shù)不足，被改為住院時(shí)間。最終，在268名經(jīng)過篩選的患者中，32人被隨機(jī)分配到腹腔鏡PD，另32人被分配到開放PD。雖然并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，但腹腔鏡PD組患者的住院時(shí)間為7天，而開放PD組為13天。淋巴結(jié)切除率和R0切除率相近，開放PD組出血量較高，腹腔鏡PD組手術(shù)時(shí)間較長。試驗(yàn)中大多數(shù)患者(26人)患有壺腹癌、11人患有胰腺癌。只有90天的隨訪期，這一試驗(yàn)沒有檢查長期腫瘤學(xué)結(jié)果。

另一項(xiàng)來自歐洲的單中心隨機(jī)試驗(yàn)PADULAP納入了66例需要PD的良性和惡性疾病患者，其中34例接受腹腔鏡手術(shù)，32例接受傳統(tǒng)開放手術(shù)。¹¹主要終點(diǎn)為住院時(shí)間，腹腔鏡組為13.5天，明顯低于對照組(17.0d，P<0.024)。此外，腹腔鏡組的3級并發(fā)癥(5 vs="">p<0.04)、綜合并發(fā)癥指數(shù)評分(20.6 vs="">p<0.038)、住院時(shí)間和再入院(10>

為了將這些早期試驗(yàn)的結(jié)果推廣到胰腺外科領(lǐng)域，荷蘭胰腺癌集團(tuán)設(shè)計(jì)了一個(gè)國際、多中心、隨機(jī)優(yōu)效性LEOPARD-2試驗(yàn)比較腹腔鏡PD和開放PD。在實(shí)施和建立認(rèn)證之前，創(chuàng)建了一個(gè)微創(chuàng)程序的專業(yè)培訓(xùn)方案(Laelaps-2)。¹²不幸的是，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測委員會(huì)(DSMB)在136名預(yù)計(jì)患者中有99名提前停止了試驗(yàn)，因?yàn)楦骨荤RPD組90天死亡率出乎意料地高10%，而開放組為2%(p<>

在肝膽外科中，由于肝臟手術(shù)的固有風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)肝切除術(shù)的發(fā)展速度較慢，尤其是在腫瘤和肝硬化肝臟中。類似于微創(chuàng)胰腺切除術(shù)，最初的經(jīng)驗(yàn)來自于良性疾病的切除，如局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤和血管瘤。其次，左外側(cè)段(LLS；第2和第3節(jié))與主要血管結(jié)構(gòu)的良好解剖關(guān)系，使熟悉開放方法的外科醫(yī)生能夠?qū)⒃摬课坏牟∽冝D(zhuǎn)為腹腔鏡入路。1991年首次報(bào)道微創(chuàng)LLS，隨后于1997年進(jìn)行了第一次腹腔鏡半肝切除術(shù)。^13,14然而，這一進(jìn)展需要有能力將肝臟從膈肌和腹膜后附著體以及腔靜脈中分離出來。微創(chuàng)外科醫(yī)生聲稱，在腹腔鏡手術(shù)提供的狹小空間中放大顯示，使這種腔室動(dòng)員變得容易得多。此外，假設(shè)氣腹聯(lián)合下中心靜脈麻醉可減少微創(chuàng)肝切除術(shù)中的失血量。最后，腔靜脈超聲吸除器、雙極射頻裝置和機(jī)械吻合器等實(shí)質(zhì)橫斷工具的應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)肝切除術(shù)的廣泛應(yīng)用。

經(jīng)過多次回顧性、單機(jī)構(gòu)病例系列，第一次嘗試編纂微創(chuàng)肝切除術(shù)的策略是來自美國、歐洲和亞洲的各種腹腔鏡HPB外科醫(yī)生共識(shí)。¹⁵這份路易斯維爾聲明為適應(yīng)癥、轉(zhuǎn)換和方法制定了指導(dǎo)方針，此外還將腹腔鏡肝手術(shù)分為三大類：活檢和小楔形切除；LLS和前節(jié)段(4b，5，6)；半肝切除術(shù)、三切術(shù)和后節(jié)段(4a，7，8)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，隨后舉行的兩次協(xié)商會(huì)議產(chǎn)生了更多的指導(dǎo)方針，從技術(shù)解剖、增加機(jī)器人和混合程序以及根據(jù)腫瘤類型(如結(jié)直腸癌和肝細(xì)胞癌[HCC])提出個(gè)別建議。^16,17這些會(huì)議的一個(gè)共同主題是，考慮到診斷的異質(zhì)性、患者人數(shù)不足(與更常見的癌癥相比)以及廣泛實(shí)施已經(jīng)觀察到的好處，設(shè)計(jì)和實(shí)施微創(chuàng)肝切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)存在困難。

最近，OSLO-COMET試驗(yàn)報(bào)告了比較腹腔鏡和開放肝切除結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移30天并發(fā)癥率(主要終點(diǎn))。¹⁹共入組280例患者，腹腔鏡組(133例)2級或以上并發(fā)癥明顯少于開放組(19%比31%，p=0.021)。手術(shù)時(shí)間、出血量、切緣陽性率和死亡率無明顯差異，但腹腔鏡組住院時(shí)間較短，具有更高的成本效益。

雖然有幾個(gè)試驗(yàn)分析了肝癌的切除和消融，但在兒童A型肝硬化患者中，僅有一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡與開放肝切除術(shù)的臨床試驗(yàn)，其中孤立性肝癌小于5cm。²⁰共入組50例患者，大部分腫瘤位于2、3節(jié)段。微創(chuàng)肝切除術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間(主要結(jié)局)均短于開腹組，平均出血量、并發(fā)癥、再入院率及死亡率均為0%。此外，經(jīng)過34個(gè)月的中位隨訪后，R0切除、復(fù)發(fā)率、1年和3年無病生存率等腫瘤療效相似，本研究證明了微創(chuàng)肝切除術(shù)對這一極具挑戰(zhàn)性的患者的安全性和可行性。

總之，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展鼓勵(lì)了腫瘤外科醫(yī)生將其應(yīng)用于切除肝癌和胰腺癌等困難手術(shù)中。就像其他純粹技術(shù)上的進(jìn)步一樣，過快使用阻礙了對其優(yōu)點(diǎn)的嚴(yán)格研究。然而，到目前為止，具有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生的專業(yè)中心已經(jīng)獲得了很好的結(jié)果。由于專門的培訓(xùn)項(xiàng)目擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)，微創(chuàng)胰腺切除術(shù)和肝切除術(shù)有可能改善短期手術(shù)結(jié)果。關(guān)鍵在于，它們是否能提供更好的腫瘤學(xué)結(jié)果，從而轉(zhuǎn)化為更長的生存期，這一點(diǎn)仍有待觀察。

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