索拉非尼在肝癌治療價(jià)值中獨(dú)占10年后，目前全世界公認(rèn)的肝癌一線治療藥物為索拉菲尼和侖伐替尼，二/三線治療藥物為瑞戈非尼、納武單抗、帕姆單抗和卡博替尼，治療模式也漸漸的從早期單一化療發(fā)展為靶向治療，進(jìn)而到免疫治療，現(xiàn)如今肝癌的治療模式是多項(xiàng)治療手段的綜合治療。但是接受全身系統(tǒng)治療的晚期肝細(xì)胞肝癌患者的療效最佳觀察終點(diǎn)的選擇仍是眾說(shuō)紛紜，目前公認(rèn)的III期臨床試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)仍是OS，對(duì)于其他指標(biāo)，諸如：PFS、TTP、AFP等也是重要參考項(xiàng)。

早期傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肝癌治療療效，其優(yōu)勢(shì)在于可以評(píng)估肝癌中的所有病灶，但其僅以腫瘤大小的變化來(lái)評(píng)估療效，而忽略了靶向藥物、介入等治療后引起腫瘤內(nèi)部壞死及腫瘤血管減少的情況，不能真實(shí)有效的反映治療效果；且有些治療雖有效，但引起腫瘤體積變化常常需要數(shù)月，若仍沿用傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)錯(cuò)誤評(píng)估治療療效?；诖搜芯繉W(xué)者又提出mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)充分考慮了腫瘤代謝活性變化這一特點(diǎn)，在CT/MRI的動(dòng)態(tài)期影像圖中測(cè)量腫瘤中強(qiáng)化的部分，可以更加精準(zhǔn)的評(píng)估腫瘤活性部分體積大小，但缺乏對(duì)肝外病變和浸潤(rùn)病變的評(píng)估、測(cè)量者之間的人為誤差和藥物機(jī)理的不同均會(huì)影響療效的準(zhǔn)確判斷。

2018年發(fā)表在Lancet上的一項(xiàng)回顧性REFLECT研究，系全球范圍內(nèi)的隨機(jī)、開(kāi)放III期非劣性研究，該研究共入組954例不可切除的肝細(xì)胞肝癌患者，分別接受索拉菲尼和侖伐替尼治療，總中位生存期為13個(gè)月（侖伐替尼和索拉菲尼的中位生存期分別為13.6個(gè)月和12.3個(gè)月），基于mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估客觀緩解率（ORR）結(jié)果顯示總ORR為16.7%（侖伐替尼和索拉菲尼的ORR分別為24.1%和9.2%），進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)治療有效組的中位生存期為22.4個(gè)月明顯優(yōu)于治療無(wú)效組的11.4個(gè)月，提示mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估客觀緩解率可以有效預(yù)測(cè)生存期。

此外Llovet將布拉尼布用作二線治療的III期臨床試驗(yàn)研究、Edeline等人對(duì)索拉菲尼和Meyer對(duì)尼達(dá)尼布的研究結(jié)果均支持mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效可以有效的預(yù)測(cè)生存期這一結(jié)論，然而Bruix在瑞戈非尼治療使用索拉非尼后進(jìn)展的肝細(xì)胞肝癌的III期RESOURCE研究中卻提出相佐意見(jiàn)。存在爭(zhēng)議的主要原因是藥物作用機(jī)理的不同影響mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估，2017-2018年間大量研究顯示運(yùn)用RECIST 和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)侖伐替尼與索拉菲尼（TKI代表藥物）的ORR分別18.8% vs 40.6%與4.4% vs 15.6%，而納武單抗與帕姆單抗（免疫抑制劑）的ORR分別為14% vs 19%與17% vs 15%，藥物作用機(jī)制的不同將影響ORR的評(píng)判，從而不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存期。

結(jié)論：大樣本REFLECT研究顯示mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的客觀緩解率是預(yù)測(cè)肝癌患者生存期的獨(dú)立因素，但該研究尚存在不足之處：1、系回顧性研究，可能存在偏倚，2、沒(méi)有與RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，3、沒(méi)有探討PFS與OS、OR之間的關(guān)系，4、沒(méi)有進(jìn)一步研究索拉菲尼與侖伐替尼兩組藥物機(jī)制的區(qū)別。

眾所周知胰腺癌的預(yù)后較差，5年生存率不足5%，目前尚缺乏有效治療手段，而胰腺癌中有85%是PDAC，因此尋求PDAC的有效治療手段成為當(dāng)務(wù)之急。2004-2018年間五項(xiàng)關(guān)于輔助化療與PDAC生存期關(guān)系的研究，其中ESPAC1和CONKO-001試驗(yàn)生存期最短均為24個(gè)月，PRODIGE24試驗(yàn)生存期最長(zhǎng)為54.4個(gè)月。目前許多學(xué)者認(rèn)為新輔助化療在治療可切除PDAC方面存在潛在的優(yōu)勢(shì)：可以消滅微小轉(zhuǎn)移灶，可于術(shù)前篩選出強(qiáng)侵襲性分子表型的病人，從而選擇更有手術(shù)價(jià)值的病人。基于此，一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂 II期PREP-01 GS-NAC研究顯示，PDAC患者2年OS為55.9%，然而新輔助化療聯(lián)合手術(shù)組的患者2年OS可達(dá)74.6%，提示新輔助化療可明顯改善預(yù)后。2013年開(kāi)始入組的PREP-02/JSAP-05 II/III期臨床研究，將PDAC患者分為兩組，Up-S組(手術(shù)+S1術(shù)后輔助化療)，NAC-GS組(吉西他濱新輔助化療+手術(shù)+S1術(shù)后輔助化療)，兩組切除率、2年OS分別為82% vs 93%和52.5% vs 63.7%，NAC-GS組3級(jí)以上副反應(yīng)主要為中性粒細(xì)胞減低（57.6%），術(shù)后病理分期發(fā)現(xiàn)NAC-GS組淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯低于Up-S組（59.6% vs 81.5% , p<0.01），兩組均最易在肝臟復(fù)發(fā)，但nac-gs組肝臟復(fù)發(fā)率明顯低于up-s組（30% vs=""> p=0.01）。

結(jié)論：新輔助化療可提高PDAC患者的中位生存期。但該研究尚存在不足：1、化療方案只對(duì)比了吉西他濱和S1；2、兩組化療方案的不同會(huì)影響結(jié)果的判讀；3、有多少患者在復(fù)發(fā)后接受了化療；R1切除對(duì)預(yù)后的影響；兩組DFS有無(wú)區(qū)別；兩組化療方案的具體劑量是多少。