梨狀肌綜合征與臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征都是臨床常見疾病 , 由于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)相距較近, 臨床表現(xiàn)有時不能明確區(qū)分, 其治療方法相似, 故有的學(xué)者認(rèn)為三者均屬梨狀肌綜合征一個病。但是有些學(xué)者對此持有分歧意見。雖有相似之處, 但嚴(yán)格區(qū)分三 者解剖結(jié)構(gòu)、鑒別診斷有不同點, 此三個綜合征簡稱“三征”。為此, 本文 將目前對三個綜合征的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1.定義 

       1.1 梨狀肌綜合征 

       梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮, 壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管, 致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀。 

       1.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

       臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是指臀上皮神經(jīng)經(jīng)過髂嵴骨纖維管處, 因各種原因造成臀上皮神經(jīng)損傷、擠壓或嵌頓, 于骶棘肌外緣與髂嵴上緣之間而發(fā)生的痛癥。 

       1.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

       坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征是坐骨神經(jīng)經(jīng)過骨盆的行程中, 由于各種原因引起盆腔出口處組織內(nèi)液壓升高, 局部出現(xiàn)粘連、靜脈淤血擴張和水腫等病理改變, 致使該出口部狹窄, 而壓迫坐骨神經(jīng)所出現(xiàn)的一系列癥狀。

2  三征的解剖結(jié)構(gòu) 

       2.1 梨狀肌綜合征 

       梨狀肌是臀部深層的肌肉, 位于小骨盆內(nèi)面, 起自骶第2~4椎體前面 , 沿骨盆壁向外下行, 通過坐骨大孔將該孔分為上、下兩孔, 止于股骨大轉(zhuǎn)子尖。梨狀肌的神經(jīng)支配是第l一2 髓神經(jīng)前支。梨狀肌上孔有臀上神經(jīng)、 臀上動、靜脈通過; 梨狀肌下孔有臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動、靜脈及陰部內(nèi)動、靜脈通過。坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出盆腔下行至大腿后面, 并在該處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng), 傳導(dǎo)小腿、足部的感覺及支配其運動。 

       2.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

       臀上皮神經(jīng)來源于腰第1~3脊腰神經(jīng)后支的外側(cè)支, 下行越過髂嵴進(jìn)人臀部時, 經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管, 于骶脊肌外緣與髂嵴交界處, 穿出到皮下, 分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。此神經(jīng)大部分在軟組織中, 隨腰神經(jīng)穿出椎間孔處將其分為四段及六個固定點 , 即骨表段、肌內(nèi)段、筋膜下段及皮下段。六 點為出孔點、橫突點 、入肌點、出肌點、出筋膜點及入臀點。 

       2.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

       坐骨神經(jīng)的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道, 上起盆腔口, 下至閉孔內(nèi)肌下緣。若以梨狀肌下緣為界, 可分為梨狀肌下緣以上為盆腔段和以下為臀段。盆腔段有上、下兩口和前、后、內(nèi)、外四壁。臀段為梨狀肌下緣以下坐骨神經(jīng)部分, 上接梨狀肌上孔, 向下至仔上肌上緣為界。

3  三征的病因 

       3.1 梨狀肌綜合征 

       梨狀肌損傷是其主要原因, 大部分患者都有外傷史, 如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。某些動作如下肢外展 、外旋、阻抗內(nèi)旋運動或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉等可引起肌痙攣、出血、水腫和滲出。梨狀肌損傷后, 局部充血水腫或痙攣, 反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚, 可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。其次, 梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異, 也可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生癥狀。此外, 由于部分婦科疾患如盆腔卵巢、附件炎癥以及能骼關(guān)節(jié)炎時也有可能波及梨狀肌, 影響經(jīng)行梨狀肌下孔內(nèi)坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應(yīng)的癥狀。 

       3.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

       當(dāng)腰部進(jìn)行各種運動、較重的體力勞動或體育運動等可使神經(jīng)受牽拉, 造成腰背筋膜及纖維組織的勞損, 炎癥水腫、纖維增厚、變性有可 能使骨纖維管狹窄,嵌壓臀上皮神經(jīng)或使該神經(jīng)與髂嵴間的骨纖維管發(fā)生摩擦, 炎癥水腫而受壓。腰骸部慢性損傷、外傷后、受涼致肌肉痙攣 , 也可為臀上皮神經(jīng)損傷的原因或誘因, 中老年較少, 多見于青壯年閉。 另外, 腰背筋膜的深面有較豐富的脂肪, 尤以女性明顯, 當(dāng)臀上皮神經(jīng)行走過程穿過脂肪團塊或受較大的脂肪團塊壓迫等致病因素。 

       3.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

       坐骨神經(jīng)盆腔出口的肌纖維管道走行中可受到各種因素的壓迫、 粘連等所引起。引起壓迫的原因有局部脂肪瘤、梨狀肌肥厚及瘢痕等。此外, 局部的外傷、慢性勞損、寒冷刺激及長時間的持續(xù)壓迫等引起 的臀部組織炎也是主要致病原因。神經(jīng)干受壓后, 早期為功能性改變, 解除壓迫后可在短時間內(nèi)恢復(fù); 但如果長時間受壓, 發(fā)生器質(zhì)性改變時 , 特別是在伴有明顯外傷情況下, 神經(jīng)變性呈不可逆性, 則難以完全恢復(fù)正常。

4  三征的臨床表現(xiàn)和診斷 

       4.1 梨狀肌綜合征 

       疼痛以臀部為主,并可向股后、小腿后、外側(cè), 足底部放射。患者可感覺疼痛位置較深, 放射時主要向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè), 有的還會伴有小腿外側(cè)麻木、會陰部不適等。嚴(yán)重時呈現(xiàn)“刀割樣”或 “灼燒樣”的疼痛, 雙膝跪臥, 雙腿屈曲運動障礙, 夜間睡眠困難。行大腿內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋等牽拉坐骨神經(jīng)的運動時可加重疼痛; 大小便、咳嗽、打噴嚏等使竄痛感加重; 雙足拼攏使患肢外側(cè)疼痛加劇。檢查時發(fā)現(xiàn)腰部一般無 固定壓痛點, 臀肌有萎縮現(xiàn)象。有的臀部深觸診可觸到隆起的條索狀肌束, 壓痛明顯, 而周圍組織松軟。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌, 助于此病的診斷。直腿抬高試驗多受限在60°以內(nèi), 痛顯著, 但超過60°以后, 疼痛減輕。X線檢查常無異常發(fā)現(xiàn)。 

       4.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

       腰痛及臀部疼痛, 多為單側(cè)性, 可擴散到大腿及腘窩, 但極少涉及小腿; 呈酸脹痛, 有時較為劇烈; 在骼后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點 , 有時可扣及條索狀硬結(jié)或小脂肪瘤; 可伴有臀肌痙攣。當(dāng)咳嗽、體力勞動后, 翻身或解大便時疼痛加重, 夜間不能入睡, 休息后亦不能緩解。 1%一2%普魯卡因或利多卡因局部封閉, 瞬時內(nèi)癥狀緩解或消失可作為診斷的重要依據(jù)。直腿抬高試驗( 十 ), 加強試驗均 ( 一 ), 下肢無感覺障礙, 膝反射正常。 X線片、CT、MRI及脊髓造影檢查均無明顯異常。          4.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

       坐骨神經(jīng)干刺激癥狀, 呈放射性疼痛, 并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。多有外傷、勞累、著涼或受潮濕史。病程長時可呈間斷性反復(fù)發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病, 初為臀部鈍痛、酸脹或沉重感, 有時也可 表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方, 小腿后外側(cè)、足背外側(cè)、跖側(cè)放射 , 但很少達(dá)足跟部及足底部, 且多無明確的神經(jīng)根性界限。有時可在局部們及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。走路可使疼痛加劇, 或出現(xiàn)間斷性跋行。在伸骸位被動內(nèi)旋下肢或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)均可使癥狀加重。下肢外旋癥狀減輕。直腿抬高試驗( 十 ), 但無特異性, 腰部無陽性體征。MEG檢查呈震顫電位、單純相。

5  三征的治療 

       5.1 非手術(shù)治療 

       5.1.1 梨狀肌綜合征 

       包括手法、局部封閉、肌注、理療、中草藥、針灸、超聲波及氧與二氧化碳治療等。局部封閉常用1%利多卡因10ml加地塞米松5~10mg , 每周l次, 2~3次為1療程。也可用醋酸強的松龍50mg加入2%普魯卡因 6omg, 隔3天1次, 3次為l療程。手法治療有按摩揉推法、彈拔點拔法等。針灸治療有體針、水針、埋線、刺血、電針、體針加艾灸、體針配手法及體針加拔罐等方法。超聲治療由外傷引起的用脈沖式, 由受潮濕 、風(fēng)寒引起的及原因不明的用連續(xù)式。氧與二氧化碳治療中氧氣注入組 織內(nèi)可使乳酸等氧化不全產(chǎn)物繼續(xù)氧化, 消除乳酸, 使神經(jīng)鞘內(nèi)外脂肪結(jié)締組織含氧量明顯增加, 促進(jìn)氧向細(xì)胞內(nèi)毛細(xì)血管迅速彌散, 從而降低毛細(xì)血管通透性及致痛物質(zhì)的濃度, 提高組織內(nèi)的氧飽和度, 使肌肉松弛、血液循環(huán)改善, 促進(jìn)神經(jīng)根鞘膜外無菌性炎癥的吸收, 此法也適用于其他軟組織損傷的病癥。 

       5.1.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

       包括手法、局部封閉、針灸、激光療法及電療法等。局部封閉用 2%普魯卡因4ml加醋酸強的松龍l0mg, 每周1次, 2一3周為1療程?；蛴?1%的利多卡因5ml加醋酸強的松5一10mg, 每周1次, 2~3次為1療程。 手法治療主要使用拇指彈撥法, 先用滾揉手法使緊張或痙攣的腰肌放松 , 然后以拇指羅紋面著力于壓痛點處, 與肌纖維排列作垂直橫向撥動條束狀肌肉來消除壓痛與條束狀肌緊張, 反復(fù)操作20次左右。針灸治療采用針刺啞1穴 (督脈線上頸椎2一3之間)、秩邊、陽陵泉, 采用瀉法。激光治療常用的有散光照射和穴位光針治療兩種。 

        5.1.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

       包括休息、手法、局部封閉、口服藥物、理療、激光治療及中草 藥外敷等。局部封閉用醋酸強的松龍2ml加1%普魯卡因8ml壓痛點封閉。每周1次, 3一5次1療程?？诜厝姿?、維生素B1、B6、B12及 地巴唑等。 

        5.2 三征的手術(shù)治療 

        5.2.1 梨狀肌綜合征 

        采取醫(yī)用針刀療法, 以壓痛最明顯處2一3 處為進(jìn)針點, 刀口線與梨狀肌走向平行進(jìn)刀, 當(dāng)?shù)犊诖┻^皮膚進(jìn)入肌膜時, 不斷晃動刀體緩緩進(jìn)刺, 當(dāng)?shù)扼w穿過梨狀肌時, 有落空感便立即停刀, 沿梨狀肌縱軸先縱行剝離, 然后再作切開剝離2一3 次出針。同法治療其它進(jìn)針刀點, 每周1次。 

        5.2.2 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 

        在臀上皮神經(jīng)入臀肌點壓痛明顯部位, 刀口線與臀上皮神經(jīng)平行刺人皮膚, 進(jìn)皮后緩慢推進(jìn), 當(dāng)針刀達(dá)臀肌筋膜手下有韌感時, 向兩側(cè)緩慢滑動, 當(dāng)有放射狀粘連時先縱行疏通剝離, 大幅度橫行推移, 手下松動時出針刀。 

        5.2.3 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征 

        在臀部選擇坐骨神經(jīng)顯露切口, 由骼后上棘前5cm 處向外下方作一斜形切口到股骨大轉(zhuǎn)子, 沿大轉(zhuǎn)子下行到臀皺褶下轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè), 而后沿大腿后側(cè)中點下行。擴大后的盆腔坐骨神經(jīng)出口處應(yīng)使示指尖能觸及盆腔底部柔軟之骨盆底筋膜,并徹底松解周圍纖維粘連, 切除癱痕。對發(fā)現(xiàn)梨狀肌瘢痕形成或明顯肥厚者, 手術(shù)中注意止血, 不宜用電灼。

結(jié)論 

       梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征及坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征三者的解剖結(jié)構(gòu)相鄰, 均在臀部并有壓痛, 主要解剖病理結(jié)構(gòu)是梨狀肌, 髂嵴上方的骨纖維管嵌壓臀上皮神經(jīng), 梨狀肌向下可壓迫坐骨神經(jīng)。但嚴(yán)格區(qū)分, 三者有不同之處, 臨床上注意鑒別診斷。三者的治療方法較多, 但其臨床效果仍不太理想, 還需進(jìn)一步深人研究。