附件腫塊的超聲診斷思路

亳州不薄 2019-01-15

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資料來自：互聯(lián)網(wǎng) 編輯：藍(lán)天
由于盆腔超聲通常用來評價附件腫塊。確定附件包塊是卵巢抑或卵巢外起源為正確診斷的關(guān)鍵所在。大部分附件腫塊是良性的，最常見的良性卵巢病變都有其典型的超聲表現(xiàn)。大多數(shù)惡性卵巢腫瘤都具有實性成分并伴有多普勒超聲能夠檢測到的血流，這些特征強(qiáng)烈提示腫塊為惡性可能。而僅是報告混合性囊性包塊而沒有進(jìn)一步說明或是特征性描述，對病人或轉(zhuǎn)診醫(yī)師沒有多大意義。

附件腫塊的超聲診斷思路：

1. 附件腫塊是否起源于卵巢外組織？

2．如果腫塊起源于卵巢，是否為5個最常見良性腫塊之一？

3．病史是否對診斷有幫助？

4．它是一個混合性囊性腫塊，還是一個實性腫塊？

附件腫塊是否起源于卵巢外組織?
絕經(jīng)前患者在附件腫塊周邊發(fā)現(xiàn)帶有卵泡的卵巢組織將有助于于卵巢起源的診斷。大的包塊或是絕經(jīng)后患者卵巢縮小并且缺乏卵泡將難以判斷是否卵巢來源。最困難的在于當(dāng)腫塊周圍未發(fā)現(xiàn)卵巢組織或和卵巢與腫塊不相連的那些病例。在這些病例中由于原發(fā)病灶不明，原發(fā)于卵巢和卵巢外都必須納入可能的診斷。偶爾在這些病例中，由于有些腫塊具有典型的特征如皮樣囊腫或輸卵管積水使得醫(yī)師可以作出最可能的診斷，盡管未知其確切的起源。
經(jīng)陰道掃查過程中，對經(jīng)陰道探頭和或用一只手在患者腹部施加輕微的壓力是有用的。當(dāng)看到卵巢組織緊鄰一附件包塊，若腫塊起源于卵巢外組織所施加的壓力將使兩者分離。此外，有必要應(yīng)用經(jīng)腹探頭掃查，即使在膀胱空虛的情況下，可以看到盆腔表面或側(cè)面與腫塊不相連的卵巢。另一有助于診斷的征象是病灶的血管供應(yīng)，尤其是帶蒂的肌瘤。如果在掃查過程中看到血管連接子宮和附件腫塊，很可能是帶蒂的肌瘤。

盆腔卵巢外腫塊的病因分析：

1.以囊性為主的腫塊：（1）常見:卵巢冠囊腫;輸卵管積水;腹膜包裹性囊腫。(2)罕見病因:卵巢冠囊腺瘤;骶神經(jīng)根囊腫膀胱憩室;淋巴囊腫;膿腫;血管曲張。
2. 以實性為主的腫塊：(1)常見:帶蒂子宮肌瘤 (2)罕見:神經(jīng)腫瘤;淋巴結(jié)病;殘角角子宮。

3.多變的超聲表現(xiàn)：(1)常見:輸卵管妊娠 (2)罕見:輸卵管腫瘤;胃腸道病變;腫瘤;闌尾黏液囊腫;闌尾炎；憩室;腫脹的髂腰肌。

卵巢冠囊腫：盆腔超聲檢查中卵巢冠囊腫或輸卵管旁囊腫并不少見。這些囊腫典型的超聲表現(xiàn)為單純囊腫。如果檢查者沒有發(fā)現(xiàn)卵巢外起源將會誤診為卵巢囊腫。有時，卵巢冠囊腫由于囊內(nèi)出血而有內(nèi)部回聲。

卵巢冠囊腫：經(jīng)陰道超聲檢查右側(cè)附件圖像顯示一個單純囊腫。囊腫毗鄰并獨立于右側(cè)卵巢。

卵巢冠囊腺瘤：卵巢冠囊腺瘤或囊腺纖維瘤為臨床罕見腫瘤，當(dāng)卵巢外囊性包塊內(nèi)含有附壁結(jié)節(jié)或囊內(nèi)有分隔時應(yīng)考慮卵巢冠囊腺瘤可能。盡管它們一般需手術(shù)摘除，但罕見惡性病灶。在組織學(xué)上它與男子常見的von Hippel-Lindau綜合癥來源于附睪的囊腫相似，然而，女性的發(fā)病率少見，并且它與女性von Hippel-Lindau綜合癥的相關(guān)性尚不明確。

輸卵管積水：管狀的長形囊性包塊并除外血管時應(yīng)考慮輸卵管積水(圖.3A)。輸卵管積水中的不完全性分隔(圖A)可能為擴(kuò)張輸卵管的管壁褶皺，通常被認(rèn)為是輸卵管積水的一個可靠的指標(biāo)。近來的研究表明囊內(nèi)不完全的分隔盡管在輸卵管積水中比其他病變更為常見，但并不是鑒別診斷的可靠指標(biāo). 這一研究中發(fā)現(xiàn)“縮腰征”，即沿著囊腫兩側(cè)壁的凹陷為輸卵管積水最具有鑒別診斷意義超聲特征(圖C) 17。此外，檢查中也可能會遇到沿積水輸卵管壁上一個個小結(jié)節(jié)，呈“串珠樣”。這些可能是由于異常的輸卵管內(nèi)膜皺褶。

輸卵管癌：是一種罕見的腫瘤。卵巢外附件腫塊一般為良性病變，但輸卵管癌例外。當(dāng)檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢外管狀囊性包塊內(nèi)見實質(zhì)性腫塊或乳頭狀突起應(yīng)該考慮可能為輸卵管癌。區(qū)分輸卵管癌的實性部分與慢性輸卵管積水的“串珠樣”突起：在慢性輸卵管積水的結(jié)節(jié)更小而且多發(fā)，而輸卵管新生物的實性部分通常較大，并且常常是孤立的。

腹膜包裹性囊腫(PIC)：有多種稱謂，包括腹膜假性囊腫和腹膜炎性囊腫。它的形成認(rèn)為是由于腹膜粘連包裹了功能卵巢產(chǎn)生的液體，病人大多之前有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位囊腫或盆腔炎性疾病（PID）導(dǎo)致盆腔粘連。
典型的聲像圖中PIC內(nèi)可見卵巢，通常是出現(xiàn)在囊腫的周邊部位。大多數(shù)的PIC內(nèi)可見分隔，經(jīng)陰道探頭施加輕微的壓力48%的PIC可見分隔移動，作者認(rèn)為這樣的分隔移動在PIC中比新生物來得多見。然而，就我所知，這一現(xiàn)象并沒有被其他的研究所證實。PIC中的液體通常顯示為無回聲，但也可有內(nèi)部回聲出現(xiàn)。腹膜包裹性囊腫形狀可以很怪異，有時是依據(jù)周圍組織的形態(tài)，這一特征在CT或MRI掃描中更加明顯。因此，掃查中遇到有分隔的盆腔囊性腫塊，而患者又有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位囊腫或盆腔炎性疾病，應(yīng)仔細(xì)尋找囊腫內(nèi)部或周邊是否有正常卵巢。

腹膜包裹性囊腫：經(jīng)腹超聲盆腔橫切面圖片顯示有分隔（箭頭）囊性腫快。

Tarlov囊腫（骶神經(jīng)根囊腫）：arlov囊腫又稱為神經(jīng)周圍囊腫、神經(jīng)根袖套囊腫，臨床罕見，但對這一疾病的認(rèn)識卻很重要，因為它們?nèi)菀渍`診為婦科疾病而給予治療。如果這一疾病沒有正確的診斷可能會遇到不必要或是有害的手術(shù)治療。大多數(shù)的Tarlov囊腫無癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)病例可能由于疼痛而采取手術(shù)治療。
Tarlov囊腫可為單側(cè)或雙側(cè)，小的Tarlov囊腫超聲檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，超聲發(fā)現(xiàn)的通常為大的囊性包塊。Tarlov囊腫一般有內(nèi)部回聲，盡管回聲代表何成分尚不清楚。Tarlov囊腫往往顯示為盆腔后方稍長或是珠狀囊性腫塊。有時Tarlov囊腫可能與輸卵管積水相混淆，但Tarlov囊腫不像輸卵管積水那樣長形或管狀形，不可否認(rèn)的是二者的鑒別可能有難度。CT或MRI通常用以診斷Tarlov囊腫，較易顯示其自骶神經(jīng)孔來源。