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——取肋軟骨氣胸的預(yù)防與處理——

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兵書曰：未慮勝，先慮敗。在考慮手術(shù)效果之前，先要學(xué)會(huì)處理并發(fā)癥。

一、解剖

1.胸壁解剖：皮膚，皮下脂肪（淺筋膜層）、肌膜、肌肉、肋軟骨骨膜。肋軟骨的下方，骨膜后面就是壁層胸膜了。

2.其實(shí)血?dú)庑馗觾措U(xiǎn)，我們也復(fù)習(xí)一下血管解剖：肋間動(dòng)脈intercostalarteries（又叫肋間后動(dòng)脈）除第1、2肋間動(dòng)脈來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈的分支肋頸干外，其余9對(duì)肋間動(dòng)脈和1對(duì)肋下動(dòng)脈均發(fā)自胸主動(dòng)脈。各肋間動(dòng)脈行干相應(yīng)的肋間隙內(nèi)，在肋間隙后部，行于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間。至肋角附近，穿行于肋間最內(nèi)肌與肋間內(nèi)肌之間，并緊貼肋溝前行。至腋前線以前則在相應(yīng)肋骨下緣下方，肋間內(nèi)肌與胸內(nèi)筋膜之間走行。

肋間動(dòng)脈行至脊柱兩旁在肋骨小頭下緣附近發(fā)出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮膚。肋間動(dòng)脈在近肋角處還分出一肋間側(cè)副支，向前下走行，繼而沿下位肋骨的上緣前行。上9對(duì)肋間動(dòng)脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈的肋間前支（又叫肋間前動(dòng)脈）相吻合。如在肋間隙前部穿刺時(shí)，進(jìn)針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時(shí)，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動(dòng)脈伴行，位于動(dòng)脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。

二、氣胸的概念

人的肺臟被臟層胸膜包繞，臟層胸膜在近縱膈的地方移行成為壁層胸膜，這兩層胸膜之間的腔襲略帶負(fù)壓，這就是胸膜腔。氣胸分好幾種，如果只是一過(guò)性開(kāi)放，少量氣體積存在一側(cè)胸膜腔，那沒(méi)事。如果通過(guò)胸壁對(duì)外界開(kāi)放那是開(kāi)放性氣胸，必須先閉合，再放置閉式引流，或者第二肋間放置排氣的活閥，利用肺的膨脹排除氣體。如果是肺臟破裂而且還形成活瓣，氣體只進(jìn)不出，那就比較麻煩，成了張力性氣胸，可以引起猝死。肋軟骨切取造成的氣胸一般就是開(kāi)放性氣胸，裂口一般不大，如果是全麻插管的情況下（也建議大家一定全麻插管）通過(guò)鼓肺可以排出大部分氣體，然后閉合創(chuàng)口，則一般問(wèn)題不大，甚至術(shù)后沒(méi)啥反應(yīng)。這是一些基本原理，也涉及遇到氣胸的第一步處理原則：遇到以后不要慌，不要怕！

三、造成氣胸的原因

1. 層次問(wèn)題，未在肋軟骨膜內(nèi)操作，在肋軟骨膜內(nèi)操作是安全取肋的不二法門。

2. 動(dòng)作粗暴，撕扯導(dǎo)致肋軟骨膜和壁層胸膜破裂。

3. 動(dòng)作雖不粗暴，但是分離肋軟骨膜不完全，尤其在小切口的情況下，導(dǎo)致肋軟骨斷端撕扯破裂。

4. 更換新器械，操作不熟悉意外破裂。

5. 器械在肋軟骨表面滑脫，收勢(shì)不及刺破胸膜。

四、發(fā)生氣胸的征象

術(shù)中征象：

1. 出現(xiàn)持續(xù)的氣體通過(guò)小孔音，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)。

2. 取肋軟骨完畢后，倒入生理鹽水，鹽水滲漏。

3.取肋軟骨完畢后，倒入生理鹽水，鼓肺出現(xiàn)氣泡。

術(shù)后征象：

1. 胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。

2. 氣體量多時(shí)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。

五、建議處理流程

第一，必須確定發(fā)生氣胸同時(shí)是否伴有活動(dòng)性出血。單純的開(kāi)放性氣胸在全麻插管情況不算大問(wèn)題，不必?fù)?dān)心。

第二，關(guān)閉氣胸漏口時(shí)，通常不要直接縫合，更嚴(yán)禁粗暴操作。可能大部分美容外科醫(yī)生沒(méi)有胸外科基礎(chǔ)，不熟悉壁層胸膜的韌性與操作手感，而壁層胸膜跟肋軟骨骨膜聯(lián)系緊密，兩層組織的彈性和韌性均很有限，直接縫合非常容易導(dǎo)致傷口撕裂，漏洞進(jìn)一步擴(kuò)大。如果破裂部位緊貼肋軟骨，或者肋骨殘端，那么移動(dòng)性更差。因此最好不要直接縫合傷口，而是間接地小心拉攏附近可用的肌肉軟組織覆蓋破口，進(jìn)行封閉堵漏。也可以取部分腹直肌組織形成肌瓣，牽拉縫合封閉創(chuàng)口。

第三，縫合時(shí)建議使用二分之一圓弧的圓針以及柔軟的長(zhǎng)效可吸收縫線。任何操作均需無(wú)創(chuàng)操作，注意不要掛到臟層胸膜甚至肺臟（雖然氣胸時(shí)肺一般已萎縮），臨近漏口封閉前可請(qǐng)麻醉師給予正壓鼓肺。對(duì)于近肋軟骨處，無(wú)論軟骨的上下緣都是血管（肋間前動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈），所以務(wù)必謹(jǐn)慎處理靠近肋軟骨的部分。氣胸發(fā)生時(shí)跟切取肋軟骨的部位也有關(guān)系，第六肋容易發(fā)生氣胸，發(fā)生后往往需要肌肉瓣填塞縫合，第七肋因?yàn)槲恢幂^低會(huì)好一些，也相對(duì)容易上拉縫合，而第八類的移動(dòng)性較大，這些區(qū)分，處理時(shí)需要注意。

第四，確定創(chuàng)口封閉后，再逐層嚴(yán)密關(guān)閉淺層的各層組織，放置引流管。處理過(guò)程中，如果切口過(guò)小影響操作，應(yīng)果斷延長(zhǎng)皮膚切口。萬(wàn)一破損較大，或者未做氣管插管全麻，直視下可見(jiàn)肺有萎陷，應(yīng)迅速置管并且連接水封瓶做閉式引流。閉式引流的做法可以查書不再贅述，但是還是要強(qiáng)調(diào)一句：千萬(wàn)不敢把閉式引流的兩根管子搞反了，從胸膜腔出來(lái)的管子一定是在液面以下。

第五，如有血?dú)庑氐葍措U(xiǎn)嚴(yán)重情況，超出個(gè)人技術(shù)能力范圍或不具備救治條件時(shí)，不要猶豫，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診

第六，術(shù)后嚴(yán)密觀察，心電血氧監(jiān)護(hù)二十四小時(shí)，術(shù)后胸片復(fù)查?？深A(yù)防性應(yīng)用抗生素。

最后補(bǔ)充兩點(diǎn)∶

第一，我們臨床上遇到的氣胸很可能比我們想象的多，有幾次我感覺(jué)肯定是有小的破裂，鼓肺就是沒(méi)有異常，原因是水密性其實(shí)要求不高，我們用浸濕的褲子吹滿氣都可以過(guò)河。我猜想肋間肌等柔軟的軟組織可以幫助我們閉合很小的穿孔和裂傷。知曉這一點(diǎn)意義在于，如果感覺(jué)似乎損傷偏大一定要仔細(xì)檢查，撕開(kāi)的裂口如果恰好涉及了肋間動(dòng)脈那就有可能發(fā)生術(shù)后血胸，大量的血胸如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)需要開(kāi)胸去除凝血塊和止血，還可能發(fā)生失血性休克等等。

第二、很多時(shí)候，我們的操作就是在胸膜和肋軟骨膜的彈性區(qū)間內(nèi)，不斷的操作熟練，會(huì)讓我們的操作力度不斷接近組織承受的上限，當(dāng)然，不斷的熟練也會(huì)提高操作的精確性，有效性，如果熟練導(dǎo)致的“膽大”超出了熟練帶來(lái)的“輕巧”就是氣胸發(fā)生的時(shí)候。意外的出現(xiàn)，鮮見(jiàn)于新手的小心翼翼，恰恰多見(jiàn)于半老手的志得意滿，“淹死會(huì)水的，打死會(huì)拳的”就是這個(gè)道理。