一、概述慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。臨床可見胃脘脹滿或脹痛，噯氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“胃痞”等范疇。
二、診斷(一)疾病診斷 1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì))、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009深圳)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》 主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。 次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復(fù)發(fā)作。
2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“中國慢性胃炎共識(shí)意見”(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)全國第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海) 慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。 (1)內(nèi)鏡診斷 淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑(點(diǎn)狀、條狀、片狀)、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、黏膜水腫或滲出。 萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。 (2)病理診斷 根據(jù)需要可取2～5塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對(duì)Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級(jí)。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。
(二)證候診斷 參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》 1、肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。 2、肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。 3、脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。 4、脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。 5、脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。 6、胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細(xì)或數(shù)。 7、胃絡(luò)瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀。
三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥和中成藥 1、肝胃氣滯證 治法：疏肝理氣 方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡、香附、白術(shù)、陳皮、白芨、烏賊骨、甘草。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
2、肝胃郁熱證 治法：疏肝清熱 方藥：加減清化飲。選用綿茵陳，黃連，大黃，枳實(shí)，佩蘭，白芨，烏賊骨，三七(沖服)，柴胡。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
3、脾胃濕熱證 治法：清熱化濕 方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連、陳皮、枳實(shí)、竹茹、黃芩、滑石、烏賊骨。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
4、脾胃氣虛證 治法：健脾益氣 方藥：抗萎協(xié)定方。選用生黃芪， 生白術(shù)， 茯苓， 佛手，陳皮，丹參，當(dāng)歸。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。 中成藥：香砂六君丸。
5、脾胃虛寒證 治法：溫中健脾。 方藥：黃芪建中湯。選用黃芪、干姜、白術(shù)、陳皮、黨參、三七、白芨。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
6、胃陰不足證 治法：養(yǎng)陰益胃。 方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參、麥冬、玉竹、烏藥、佛手、生甘草。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
7、胃絡(luò)瘀阻證 治法：活血通絡(luò)，扶正化積。 方藥：扶正化積方。選用生黃芪，炒白術(shù)，絞股藍(lán)，當(dāng)歸，白花蛇舌草，三七（研粉沖服），穿山甲（研粉沖服），生蒲黃（包煎），五靈脂（包煎）。 注意：該方因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。
(二)中醫(yī)外治法 根據(jù)病情，選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。 1、針灸：針刺取內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期門、章門等穴；情志抑郁者加神門穴；食滯者加解溪穴；長(zhǎng)期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。 2、推拿：掌摩胃脘部及天樞、氣海、關(guān)元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。
(三)其他療法 根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動(dòng)力治療儀等療法。
(四)護(hù)理 根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。
四、難點(diǎn)分析及解題思路慢性胃炎的難點(diǎn)在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。 難點(diǎn)之一：病情遷延、難以根治 慢性胃炎患者往往在服藥期間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又作，不少患者認(rèn)為本病不能根治，有的醫(yī)生也認(rèn)為要終生根治確實(shí)困難。分析原因可能是因?yàn)轱嬍巢粷?、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動(dòng)力障礙，十二指腸液反流沒糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人癥狀的嚴(yán)重與胃黏膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無密切關(guān)系，炎癥并不是引起臨床癥狀的唯一原因，很大程度還與胃的動(dòng)力障礙和容納性張力、對(duì)胃內(nèi)容物敏感性增加等有關(guān)。所以在治療上除了要根除Hp。保護(hù)胃黏膜，制酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調(diào)整胃腸動(dòng)力也顯得非常重要。理論上，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動(dòng)力藥有促胃動(dòng)力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。但事實(shí)上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會(huì)有頭暈?；蚋篂a副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理。評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應(yīng)以活檢病理中的炎癥程度輕重作為惟一標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能增強(qiáng)病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。經(jīng)過相當(dāng)一段時(shí)期的中醫(yī)藥調(diào)整，慢性胃炎是可以徹底治愈的。 難點(diǎn)之二：藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生 慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱為胃黏膜的癌前病變。腸上皮化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同。采用生物化學(xué)和組織化學(xué)染色?？蓪⑵浞殖尚∧c型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好。而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關(guān)系更密切，可視為癌前病變。非典型性增生系指胃黏膜上皮細(xì)胞及腺管結(jié)構(gòu)偏離了正常狀態(tài)，其增生的細(xì)胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認(rèn)為已近胃癌，宣手術(shù)治療。對(duì)于上述兩種胃癌前病變，目前尚無能明確阻斷其進(jìn)展的西藥，即使找到導(dǎo)致個(gè)體慢性胃炎的原因，如針對(duì)幽門螺桿菌行殺菌治療，或針對(duì)膽汁反流用促胃動(dòng)力藥物治療，對(duì)于降發(fā)的胃癌前病變也無濟(jì)于事。因此，開展中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的研究顯得非常重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內(nèi)毒由生。治療宜益氣養(yǎng)陰，行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽調(diào)和，氣血通暢，癌前病變就會(huì)逆轉(zhuǎn)。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等；養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等；行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁等；解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。只有不脫離中醫(yī)辨證論治，在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用上述中藥，胃癌前病變是可以預(yù)防、阻斷和逆轉(zhuǎn)的。
五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1．主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評(píng)價(jià)。 按癥狀改善百分率=(治療前總積分一治療后總積分)/治療前總積分×100％，計(jì)算主要癥狀改善百分率。 (1)痊愈：癥狀消失。 (2)顯效：癥狀改善百分率≥80％。 (3)進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率<80％。 (4)無效：癥狀改善百分率<50％。 (5)惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。
2．證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分×100％。 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95％。 顯效：癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)<95％。 有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30％≤療效指數(shù)<70％。 無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30％。
3．內(nèi)鏡下胃粘膜療效評(píng)定 分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。 (1)痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。 (2)顯效：胃粘膜病變積分減少2級(jí)以上。 (3)有效：胃粘膜病變積分減少1級(jí)。 (4)無效：胃粘膜病變無改變或加重。
4．胃粘膜組織學(xué)療效評(píng)定 分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。 (1)痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。 (2)顯效：胃粘膜病理積分減少2級(jí)。 (3)有效：胃粘膜病理積分減少l級(jí)。 (4)無效：胃粘膜炎癥程度無改變或加重。
5．量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的總積分及各領(lǐng)域積分前后變化進(jìn)行直接比較判定。
(二)評(píng)價(jià)方法 1、入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià)：在入院1～7天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。 2、治療過程中的評(píng)價(jià)：對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，每周進(jìn)行一次。 3、出院時(shí)的評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”和“生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)需要和實(shí)際情況進(jìn)行“胃鏡、病理組織學(xué)”評(píng)價(jià)。
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