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來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道

前段時(shí)間，上海一例注射頭孢曲松鈉引發(fā)過(guò)敏性休克而導(dǎo)致死亡的事件引起了大家對(duì)于頭孢類抗生素過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)注。其實(shí)日常生活中，過(guò)敏反應(yīng)隨處可見，一不小心可能就會(huì)丟了性命。

首先得明確過(guò)敏反應(yīng)是一種可能導(dǎo)致死亡的醫(yī)療緊急情況！日常引起過(guò)敏反應(yīng)的三種主要原因是藥物、食物和膜翅目昆蟲毒液，其中藥物性過(guò)敏反應(yīng)是致死性過(guò)敏反應(yīng)最常見的原因^[1,2] 

什么是藥物過(guò)敏反應(yīng)？

藥物過(guò)敏反應(yīng)是指藥物反應(yīng)中出現(xiàn)類似過(guò)敏癥狀的，有證據(jù)表明是由藥物特異性抗體或Ｔ細(xì)胞引起的反應(yīng)^[3]。

據(jù)《藥物過(guò)敏國(guó)際共識(shí)（International Consensus on drug allergy ）》，藥物過(guò)敏反應(yīng)屬于B-型藥物不良反應(yīng)，世界衛(wèi)生組織（WHO）把它定義為藥物正常劑量應(yīng)用于人體出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的、與用藥劑量無(wú)關(guān)的、毒性的反應(yīng)^[3]。

由于藥物種類眾多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜以及很多機(jī)制尚不明確，因此目前藥物過(guò)敏反應(yīng)的分類是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。不同藥物過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀也各不相同。（具體見表1）

表1：藥物過(guò)敏反應(yīng)分類及臨床癥狀

哪些藥物容易引起過(guò)敏反應(yīng)？

2017年Giavina-Bianchi P等人的研究表明，在過(guò)去十年中，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病率和患病率不斷上升，且主要是由于藥物和食物引起^[1]。

2018年發(fā)布的一項(xiàng)7年單中心藥物過(guò)敏調(diào)查研究，納入125例患者(1~74歲，中位年齡36歲)。發(fā)現(xiàn)其中藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)中非甾體抗炎藥(NSAIDs)占43%、抗生素占42%、麻醉劑占6%^[2]。

NSAIDs和抗生素是造成藥物過(guò)敏反應(yīng)的主要原因。

常見藥物的過(guò)敏反應(yīng)如何處理？

治療藥物過(guò)敏最有效的策略是避免使用或停用藥物^[4]。如有可能，應(yīng)使用化學(xué)結(jié)構(gòu)不相關(guān)的藥物替代。在選擇替代藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物間的交叉反應(yīng)。另外藥物過(guò)敏反應(yīng)的附加治療主要是支持性和改善癥狀的。例如，局部皮質(zhì)類固醇和口服抗組胺劑可以改善皮膚癥狀。過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重的情況下，首選的治療方法是大腿外側(cè)肌注腎上腺素。

下面是一些常見藥物過(guò)敏的應(yīng)對(duì)策略。

1.β-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類過(guò)敏

青霉素是最常見的過(guò)敏藥物，大約10%的患者對(duì)青霉素過(guò)敏。

應(yīng)對(duì)措施

• 對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，治療最好僅限于非青霉素類藥物。碳青霉烯類藥物(如亞胺培南)與青霉素的交叉反應(yīng)不明顯，在使用相關(guān)碳青霉烯類藥物進(jìn)行預(yù)防性皮膚試驗(yàn)后，可作為分級(jí)用藥；

  
  

• 對(duì)青霉素過(guò)敏的患者一般對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（如氨曲南）耐受性良好，但對(duì)頭孢他啶過(guò)敏的患者除外；

  
  

• 也可考慮使用第二代或第三代頭孢菌素，它們和青霉素的交叉反應(yīng)程度已被證明低于與第一代頭孢制劑的交叉反應(yīng)程度。

2.頭孢菌素過(guò)敏

頭孢菌素最常見的過(guò)敏反應(yīng)是黃斑丘疹和藥物熱，蕁麻疹不常見，過(guò)敏反應(yīng)罕見^[5]。據(jù)報(bào)告有青霉素過(guò)敏和青霉素皮試陽(yáng)性的患者，與皮試陰性的患者相比，對(duì)頭孢菌素的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高（6% vs 0.7%）^[6,7]。

應(yīng)對(duì)措施

• 有青霉素過(guò)敏史患者應(yīng)在頭孢菌素給藥前進(jìn)行青霉素皮試；

• 對(duì)阿莫西林過(guò)敏的患者應(yīng)避免使用具有相同的R-基團(tuán)側(cè)鏈的頭孢菌素(如頭孢羥氨芐)，它們之間具有較高的交叉反應(yīng)活性^[8]；

• 同樣，氨芐西林和某些頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢克洛）也具有相同的R-基團(tuán)側(cè)鏈，因此對(duì)氨芐西林過(guò)敏患者應(yīng)避免使用，或只有在誘導(dǎo)藥物耐受后才使用。

3.磺胺類抗生素過(guò)敏

磺胺類抗生素是引起藥物過(guò)敏反應(yīng)的另一常見藥物，常與遲發(fā)性皮膚斑丘疹、史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）有關(guān)。艾滋病毒（HIV）感染的患者發(fā)生磺胺類抗生素過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能與免疫因素和頻繁接觸這類抗生素有關(guān)。

應(yīng)對(duì)措施

• 非抗生素磺胺類藥物(如噻嗪類利尿劑、一些非甾體抗炎藥和抗驚厥藥)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與磺胺類抗生素不同，不會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)，通?？梢园踩赜糜谟谢前奉惪股剡^(guò)敏史的患者；

• 有磺胺類藥物過(guò)敏反應(yīng)史的HIV感染患者可用甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMX)替代治療。

4. 阿司匹林/NSAIDs類過(guò)敏

阿司匹林和NSAIDs可能會(huì)引起真過(guò)敏性和假過(guò)敏性反應(yīng)，包括呼吸道疾病、蕁麻疹、血管水腫和過(guò)敏反應(yīng)的惡化。

應(yīng)對(duì)措施

• 具有潛在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，如哮喘、鼻炎和鼻竇炎，可能會(huì)對(duì)阿司匹林和NSAIDs產(chǎn)生抑制環(huán)氧化酶-1 (COX-1)的反應(yīng)；

• 阿司匹林/NSAIDs過(guò)敏患者通?？梢园踩?strong>選擇性COX-2抑制劑；

• NSAIDs的過(guò)敏反應(yīng)通常具有藥物特異性，因此，出現(xiàn)過(guò)敏的患者通常能夠耐受其他NSAIDs。

5.局部麻醉藥/全麻藥過(guò)敏

對(duì)局部麻醉劑（如奴佛卡因、利多卡因）的真正過(guò)敏反應(yīng)極為罕見；反應(yīng)通常是由藥物中的其他成分引起的，如防腐劑或腎上腺素。

全身麻醉期間的過(guò)敏反應(yīng)通常是由于神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗生素引起的，但也與靜脈麻醉劑（如異丙酚、硫噴妥鈉、依托咪酯）、NSAIDs、氯己定和乳膠（如手術(shù)手套）過(guò)敏有關(guān)。

應(yīng)對(duì)措施

• 使用無(wú)腎上腺素、無(wú)防腐劑的局麻藥進(jìn)行分級(jí)藥物試驗(yàn)；

• 過(guò)敏?？漆t(yī)生確定是否是全麻藥引起的過(guò)敏，確定過(guò)敏源，尋找安全的替代藥物

6.放射造影劑過(guò)敏

放射性造影劑的過(guò)敏反應(yīng)，包括嚴(yán)重的、危及生命的反應(yīng)，與離子制劑相比，非離子制劑發(fā)生率似乎較低。

應(yīng)對(duì)措施

• 使用包括口服糖皮質(zhì)激素和H1-抗組胺劑在內(nèi)的預(yù)處理方案來(lái)預(yù)防造影劑過(guò)敏；

• 使用低滲透劑。

另外，臨床上一些疾病特別需要某一些藥物治療而又無(wú)其他藥物可以替代時(shí)，可以考慮采用藥物脫敏療法。例如磺胺類藥物用于HIV感染的患者、心臟病、風(fēng)濕性疾病需要阿司匹林或NSAIDs治療，但是又對(duì)其過(guò)敏的患者等等。

最后，采取有效措施預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)，是避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)的重中之重。