作者：江厚萬

 《名醫(yī)教你讀醫(yī)案》系列叢書

人民軍醫(yī)出版社2010.9

      腹   痛

按照中醫(yī)對人體部位的分類，腹部可分為胃脘部、脅肋部、臍腹部、少腹部四大區(qū)域，本節(jié)討論的腹痛范圍，主要是在臍腹部，即胃脘以下，以肚臍為中心三寸左右的范圍。少腹疼痛，主要出現(xiàn)于婦女的痛經(jīng)、婦科慢性炎癥、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、輸尿管結(jié)石等，在以后的有關(guān)章節(jié)介紹，不列入本節(jié)討論的范圍。

中醫(yī)對腹痛的辨治，大致可分為寒實(shí)、虛寒、實(shí)熱、食積、蟲積幾大類。

驗(yàn)案舉隅

案例一：神經(jīng)性腹痛？十二指腸潰瘍，貧血待查

董某，男，11歲，廣州人， 2004年12月21日初診。

患者七歲前能吃能睡，發(fā)育正常，三年前開始腹痛，經(jīng)常發(fā)作，頻繁時(shí)，每天發(fā)作四、五次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等，休息半刻，可自動緩解，疼痛的部位主要在肚臍周圍，多為痙攣而痛，血色素較低，只有8克左右，做過多次檢查，排出地中海貧血、蛔蟲癥，近來查出有十二指腸潰瘍，服用治療潰瘍的西藥仍然不見疼痛好轉(zhuǎn)，服用鐵制劑也不見血色素上升，特從廣州來長沙求治。察之面色恍白，眼圈發(fā)青，形體消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔軟，壓之無痛感，素來大便干結(jié)，有時(shí)須服瀉藥才能解出，現(xiàn)已兩天未解，腹脹，小便黃，舌胖淡苔黃膩，脈弦緩。此為食積所致，當(dāng)先用消法，處以保和丸加減：

炒麥芽、炒山楂各15克，神曲、萊菔子、茯苓、連翹、炒白術(shù)、藿香各10克，陳皮、半夏、胡黃連各5克，5劑。

12月27日二診：服上方后，胃口稍好，大便每天一次，氣臭，仍然陣發(fā)性腹痛，每天二、三次，舌苔已凈，舌質(zhì)白而胖淡，脈緩弱。中焦虛證已顯，當(dāng)溫補(bǔ)氣血，處以黃芪建中湯加減：

黃芪、生白芍、飴糖各30克，大棗15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克，桂枝6克，三七片3克，7劑。

2005年1月5日三診：服上方后，胃口轉(zhuǎn)佳，大便通暢，七天中腹痛僅僅出現(xiàn)一次，原方加當(dāng)歸10克，續(xù)服30劑。

2005年3月份，患者按上方服藥50余劑，腹痛再未出現(xiàn)，十二指腸潰瘍已排除，血紅蛋白正常，面色白里透紅，體重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡紅無苔，脈弦緩，病已痊愈，囑不必再服藥。

原按　本例不明原因的腹痛、潰瘍、貧血三種疾病集中在一個(gè)患兒身上，西醫(yī)在治療上有一定困難，故長期未能痊愈。兒童不明原因的神經(jīng)性腹痛，用《傷寒論》芍藥甘草湯、小建中湯一般皆有效，從本例患兒貧血、面色恍白、眼圈發(fā)黑等全身證候來看，呈現(xiàn)一派虛證，屬于《金匱要略》所說的“虛勞”，當(dāng)用黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯，但初診時(shí)，見患者舌苔黃膩，用建中湯又有所顧忌，仔細(xì)詢問患者父母，平常不見此種舌苔，意識到應(yīng)為旅途活動過少，食積于胃腸所致，故暫用保和丸消食，加藿香化濕，胡黃連瀉下。二診時(shí)見舌苔退凈，舌質(zhì)白而胖淡，虛證本質(zhì)已露，始用黃芪建中湯加減，因西醫(yī)檢查有十二指腸潰瘍，故加蒲公英清熱消癰，三七活血止痛。三診守方不變，堅(jiān)持?jǐn)?shù)十劑，終于使得這一復(fù)雜的病例治愈。

評述 雖年幼而積三病于一身，迭治三載不效，當(dāng)今中西醫(yī)整體臨床水平由此可見一斑。作者僅僅抓住主證，成竹在胸，然由于患兒旅途靜坐致食積苔膩，故先予消導(dǎo)通便，標(biāo)證去則徑取建中法，僅三診諸證悉除。我們從本案中可領(lǐng)悟到：（1）病變?nèi)f端而證治有定，只要方證相應(yīng)，則效如桴鼓，這是中醫(yī)取效的真諦所在。目前中醫(yī)之所以遭受詬病多多，中醫(yī)醫(yī)療市場每況愈下，癥結(jié)何在？主要與學(xué)術(shù)失范，技術(shù)失傳相關(guān)；（2）急則治標(biāo)，緩則治本，作者為我們做出了示范；（3）案中蒲公英、三七之用，一為效法先賢章次公，一為彭君所創(chuàng)得自老中醫(yī)周佑仙，皆大益于中醫(yī)臨床，不應(yīng)小覷。

案例二：癔?。可窠?jīng)官能癥？

楊某，女62歲，河北人，長沙市某省級醫(yī)院醫(yī)生，2004年5月3日初診。

患者陣發(fā)性腹痛三十余年，每次發(fā)作，均因受寒而起，發(fā)作時(shí)，臍周絞痛，感覺有股寒氣向上攻沖，心慌，頭暈欲倒，一天之中，可以出現(xiàn)四、五回，每次幾分鐘到十幾分鐘不等。中年時(shí)，每年發(fā)作二、三次，近年來，發(fā)作頻繁，有時(shí)一個(gè)月發(fā)作三、五次，每次發(fā)作過后，疲憊不堪，幾天才能恢復(fù)，做過胃鏡、腸鏡、B超、心電圖、CT等各種檢查，除了有竇性心率不齊、早期動脈硬化之外，未見其他器質(zhì)性病變。察其面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺，精神疲憊，頭暈，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脈弦緊，一小時(shí)以前剛發(fā)作過一次。此為寒濕積結(jié)于內(nèi)，不能宣泄，發(fā)為奔豚氣，急用五積散溫散：

生姜15克，五積散每次10克（布袋包煎），紅棗5個(gè)，煎10分鐘，趁熱服，日3次，蓋被取微汗。

5月4日二診：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未發(fā)，心中感覺舒暢，仍然精神疲憊，偶有心慌，頭暈，面色已恢復(fù)正常，舌淡，苔薄白，脈弦。當(dāng)溫陽活血，擬用奔豚湯合苓桂甘棗湯加減：

蒼術(shù)、大棗各30、生姜、合歡皮、茯神各15克，當(dāng)歸、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克，10劑。

5月15日三診：服上方后，腹痛未發(fā)，其余尚可，惟精神仍感疲憊，脈舌同前，上方加黃芪15克，生姜10克，白芍加至30克，10劑。

服10劑后，病情穩(wěn)定，遂停藥，跟蹤至今，病未復(fù)發(fā)。

原按　患者自己是西醫(yī)，由于查不出器質(zhì)性疾病，被當(dāng)作“癔病”、“神經(jīng)官能癥”對待了幾十年，也未曾得到有效的治療，年輕時(shí)，患者只要注意保暖御寒，可以減少發(fā)作，一旦發(fā)作，則喝點(diǎn)生姜、胡椒、紅糖水之類，以求對付過去。進(jìn)入中老年階段，發(fā)作越來越頻繁，促使患者不再去查病因，轉(zhuǎn)而找中醫(yī)治療。本病根據(jù)其證候表現(xiàn)，當(dāng)屬于“奔豚”病，《金匱要略》“奔豚氣病篇”云：“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之?！薄皫熢唬罕茧嗖纳俑蛊?，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！薄氨茧啵瑲馍蠜_胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”從病因來看，患者的得病與發(fā)作，每每同受寒、寒濕內(nèi)積有關(guān)，而并非第一條、第二條所說的“驚發(fā)”、“驚恐”等情志因素，從證候來看，同第三條所述基本相同，只是本案表現(xiàn)為身痛怕冷，而非往來寒熱，本案以腹痛為主，而非一般奔豚病的氣沖咽喉為主，這是由不同的病機(jī)所導(dǎo)致的差異，不可徑用奔豚湯原方。故一診先用五積散散寒祛濕解表，以治其標(biāo)，二診用奔豚湯加減化裁合茯苓桂枝甘草大棗湯以治其本，防止復(fù)發(fā)，奔豚湯去柴胡、黃芩，加蒼術(shù)，即不把重點(diǎn)放在疏肝解郁上，而放在溫化寒濕方面，茯苓桂枝甘草大棗湯在《金匱要略》條文中為“發(fā)汗后臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，即有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，故兩方合一，將治療與預(yù)防結(jié)合在一起。三診加黃芪、生姜、加重白芍，取黃芪建中湯之意，因本案以腹痛為主，畢竟與尋常奔豚病有所不同，故當(dāng)有所偏重。由于方證相符，數(shù)十年頑疾，一診見效，三診痊愈。

評述 病人身為西醫(yī)，而被頑固性腹痛折磨竟達(dá)30余年，不能自治也未能為他治，不無遺憾。西醫(yī)對未能查出器質(zhì)性病變者，往往冠之以“癔病”、“神經(jīng)官能癥”，這既是無奈之舉，又是從一個(gè)側(cè)面說明西醫(yī)對中醫(yī)病證名診斷科學(xué)性的一種認(rèn)同。該患證候與中醫(yī)“奔豚病”（應(yīng)該說“病”即“證”）吻合，作者按此證立法處方，一診效，三診愈，令人嘆服。本案再次告訴我們，中醫(yī)的病證描述是客觀實(shí)在的，治療只要方證相應(yīng)，效果又是有目共睹的。筆者由此想到，西醫(yī)診斷的視野往往只落在器質(zhì)與功能（B）兩點(diǎn)上，不免失之局限，而中醫(yī)本能地注意到器質(zhì)性病變之前功能（A）的改變，更具科學(xué)性。大醫(yī)家張景岳認(rèn)為“（百病所生）莫不由氣行之失序”，醫(yī)哲祝世訥先生指出，疾病的發(fā)生“首先是功能（A）發(fā)生改變，發(fā)展下去才出現(xiàn)器質(zhì)性改變以及由其引發(fā)的相應(yīng)功能（B）的改變”，并主張“醫(yī)學(xué)的視角應(yīng)向器質(zhì)性病變之前（功能A，也可說是解剖學(xué)之前）開拓，向病理后深入”，這一論點(diǎn)無疑是醫(yī)學(xué)思維方式的革命，更是對當(dāng)今醫(yī)學(xué)理論信條的顛覆，已引起學(xué)界的高度關(guān)注與共鳴，必將發(fā)揮強(qiáng)大的理論指導(dǎo)作用。