導語：

馬蹄形膿腫和瘺的保守外科治療

翻譯/吳盟

肛管下段的前移位、肛門畸形、住院時間延長、術(shù)后早期一定程度的排便失禁等與馬蹄形瘺管開放手術(shù)有關(guān)。本報告的目的是描述一種更保守的手術(shù)方法，以縮小這些缺點。為了更好地理解該手術(shù)的基本原理，簡要地考慮其發(fā)病機制和臨床情況似乎是可取的。

發(fā)病機理

馬蹄形肛瘺膿腫是一種化膿性肛門直腸臨床疾病，最初起源于肛腺感染，與肛門隱窩相連，通常位于肛管的后中線。這些腺體穿透內(nèi)括約肌。起初，膿腫可能位于內(nèi)括約肌和直腸縱肌之間。膿液通過縱肌進一步進入肛門后深間隙，經(jīng)上部或者下部到達外括約肌深部。這一階段的化膿僅限于肛門后間隙(圖1)。由于兩個坐骨直腸間隙在外括約肌淺部上面與肛門后深間隙相連，膿液將在阻力最小的平面延伸到一個或兩個坐骨直腸間隙。在這個過程中，膿液僅次于提肛肌，實際上在提肛肌和外括約肌的交界處。膿液播撒通常向前延伸，以包圍部分低位肛門直腸區(qū)(圖2)，并累及坐骨直腸間隙。有些病人的膿腫延伸到會陰、陰唇和大腿。被忽視的膿腫自發(fā)地引流到肛門、會陰或臀部周圍的皮膚。在這種復雜的膿腫和瘺管中，多個外口是常見的。對一些病人來說，原發(fā)開口很大，這使得膿液可以引流入肛管，馬蹄形膿腫仍然是慢性的、雙側(cè)的、提肛肌下隱蔽膿腫的瘺道。無繼發(fā)性開口(不完全性瘺管或肛門竇道)。

 圖1.肛門后深間隙膿腫位于恥骨直腸肌和肛尾中縫下

臨床現(xiàn)象

小膿腫局限于肛門后深間隙。肛門疼痛很嚴重。在肛門檢查中沒有明顯的疾病外部證據(jù)。膿液延伸至提肛肌下后(圖2)，化膿仍然是最小的。然而，疼痛、體溫和白細胞計數(shù)都在增加。幾天后，化膿擴展到坐骨直腸間隙，皮膚腫脹、發(fā)紅、壓痛明顯。

在自發(fā)或手術(shù)引流的膿腫中，引流的部位將繼續(xù)作為肛瘺的繼發(fā)開口。許多患者有多個繼發(fā)性開口，所有相互連接的分支都會作為公共管道進入肛門后間隙(圖3)。

早期診斷是困難的，因為小膿腫是深而緊張的，在指肛門直腸檢查中，會產(chǎn)生這種劇烈的疼痛，對波動的評價實際上是不可能的。一旦化膿擴展到提肛肌下區(qū)域，在提肛肌下方可以觸診到一個硬化的炎癥環(huán)，像甜甜圈一樣，感覺就像在肛門直腸環(huán)的水平。肛門鏡檢查可以看到后中線位置的原發(fā)性開口。有時，在后中線隱窩可見一滴膿。偶爾，隱窩被缺損的上皮化所封閉，沒有發(fā)現(xiàn)隱窩的疾病。有些病人必須麻醉才能做直腸指診檢查，否則疼痛會使準確評估病情變得困難。

病人麻醉后，通?？梢詿o困難地確定診斷。在對肛管的仔細檢查中，通常可以看到進入瘺管膿腫的隱窩開口。在隱窩上的粘膜可以愈合，雖然看不到開口，但在正常出現(xiàn)的隱窩上會感覺到一個凹陷。肛門直腸檢查時，在直腸內(nèi)肛門直腸環(huán)高位水平的食指，以及肛門后間隙外面皮膚上的拇指，通常會發(fā)現(xiàn)在提肛肌的尾骨中縫下的硬結(jié)。在慢性階段，直腸指診檢查，可感覺到，在提肛肌與括約肌交界處，包圍肛管上段的堅硬、強壯、炎癥性硬結(jié)的部分。通常用不透光造影劑的X線攝影研究是不必要的。探針檢查應推遲到手術(shù)時，很少有必要用亞甲藍鑒別。

圖2.肛門后位的化膿最初延伸為馬蹄形，位于恥骨直腸肌下外括約肌深部附近

圖3.通過分開外括約肌淺部打開肛門后間隙，避免內(nèi)括約肌上部和恥骨直腸肌的切斷

技術(shù)

患者取改良折刀俯臥位，骶管麻醉。肛門皮膚用潔兒滅消毒覆蓋準備。原發(fā)性瘺管開口通常位于后中線隱窩處。插入這個開口的結(jié)實探針被導入肛門后膿腔。從原發(fā)性開口向尾骨尖做直切口，以打開肛后間隙和瘺道的肛門部分。這需要在中線切斷外括約肌皮下部和分開外括約肌淺部。由于肛腺化膿常延伸到恥骨直腸肌和深部之間的肛門后深間隙，因此有必要切開后者。內(nèi)括約肌下部同樣被切斷(圖1)。肛門后間隙與馬蹄形瘺管相連(圖3)。在疾病的急性期，除了肛門后間隙的引流之外，在坐骨直腸間隙后部（圖4）上，進行雙側(cè)肛門旁切口，以引流馬蹄形膿腔的提肛肌下側(cè)方延伸部。膿腫的側(cè)面部分很深，引流需要切開皮膚和幾厘米厚的坐骨肛門脂肪才能到達膿腫，坐骨肛門脂肪通常靠近提肛肌。在慢性或瘺管期，僅需要在中線打開肛后間隙（圖3），肛后間隙是一個硬的肉芽腫性纖維腔，連接原發(fā)性瘺管開口和兩個坐骨直腸瘺道。這些區(qū)域很厚，感覺像軟骨一樣。肛門后間隙中管道的Y形部分低于肛尾縫。切除肛后間隙的下面，如有可能，切除通向坐骨直腸間隙1 cm的管道。在疾病的急性期，除了肛門后間隙的引流之外，在坐骨直腸間隙后部（圖4）上，進行雙側(cè)肛門旁切口，以引流馬蹄形膿腔的提肛肌下側(cè)方延伸部。膿腫的側(cè)面部分很深，引流需要切開皮膚和幾厘米厚的坐骨肛門脂肪才能到達膿腫，坐骨肛門脂肪通常靠近提肛肌。繼發(fā)性肛瘺開口位于肛門或臀部附近，但也可位于會陰、大腿或陰唇。切開它們，這個開口2到3厘米，以便更好地進行外部引流（圖3）。刮除瘺道，但不打開它們的全長。細紗條留在傷口48小時。

術(shù)后管理

術(shù)后24小時，病人是可以活動的，并規(guī)律飲食，每天熱水坐浴三次。這些病人有輕微的疼痛，需要很少的止痛藥。礦物油每天兩次，直到第一次排便為止，然后再給予大量的瀉藥。病人通常在第六天或第七天出院，每周在門診就診一次，直到傷口愈合。術(shù)后護理中最重要的是肛門衛(wèi)生和直腸指診檢查，以分離后位有迅速愈合趨勢的傷口邊緣。通常，肉芽組織是光滑的，并從肛門后間隙清除瘺道延伸的開口。當愈合時，光滑的上皮表面覆蓋這一肉芽，沒有原發(fā)性瘺管開口的的跡象。瘺管肉芽的擴展通常在5至19周后消退。急性膿腫患者可在3、4周后恢復工作，而有慢性瘺管并發(fā)癥的患者則應等待4至5周。沒有與此手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

圖4.在后中線做切口，打開肛門后間隙，在坐骨直腸間隙的后外側(cè)切開，以引流馬蹄形膿腫(術(shù)后10天)

圖5.肛門后間隙打開和馬蹄形擴展的雙側(cè)引流后，肛管畸形最小(術(shù)后3個月)

討論

用刀或燒灼完全打開馬蹄形瘺管，自古以來存在。這需要切斷外括約肌淺部，使肛管下部向前移動，從而將其解剖學方向、從向上和向前朝向臍、改變成幾乎筆直向上的方向。這也使切斷的外括約肌皮下和深部的末端分離得更廣泛，從而增加了括約肌的缺損。雖然肛腺感染被認為是肛瘺的最初病因[1,2],但很難確定這種瘺管的持續(xù)存在完全是由于肛腺的感染。我認為在肉芽腫性馬蹄形瘺中，慢性膿腫破壞了大部分肛門腺體，并因解剖學原因而持續(xù)存在。這種感染能持續(xù)下去不僅是由肛腺造成的，而且也有原發(fā)性開口解剖位置的原因。原發(fā)性瘺口位于內(nèi)括約肌下緣和外括約肌部分上方約1 cm處；該部位可讓感染物質(zhì)進入慢性膿腔，重新激活感染。原發(fā)性開口是一個引流部位，但它不足以引流充分肛門后深間隙的慢性膿腫，當引流充分時就會愈合。該手術(shù)提供了足夠肛門后間隙的引流，從肛門后間隙擴展的馬蹄膿腫瘺管將自然消失。在愈合中，外括約肌的斷端部分被拉在一起，具有最小的解剖學缺陷和功能損害。(圖5)。

總結(jié)

本文介紹了一種復雜性馬蹄形膿腫瘺的保守手術(shù)方法。它最大限度地減少了完全打開這些膿腫所帶來的不利影響。并發(fā)癥發(fā)生率低，解剖畸形少，功能輕微改變。

參考文獻：

1. Eisenhammer, S.: A new approach to the anorectal fistulous abscess based on the high intermuscular lesions. Surg,, Gynec. & Obst. 106: 595, 1958.

2. Parks, A. G.: Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Brit. M. J. 1: 463, 1961