義診活動備案表

義 診 活 動 名 稱：                    

義診組織單位（蓋章）：                  

申 請 備 案 日 期：       年    月   日

填表說明

1、此表根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于組織義診活動實行備案管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】365號）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進行義診活動備案時專用。

2、義診組織單位應(yīng)在開展義診活動前15－30日到義診所在地縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組織義診時，組織單位應(yīng)在開展義診活動前15－30日分別向其所在地和義診所在地相應(yīng)的縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門備案。

3、表1中，如醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員情況一頁不能填完，可另頁填寫。

4、表2，如有多個機構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員參加義診，則每個醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)都需填寫一張表（可復(fù)制）。

5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項目、內(nèi)容完整。

6、此備案表應(yīng)一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動時，此備案表與《義診活動備案回執(zhí)》一并攜帶至現(xiàn)場備查。

表1  義診活動開展情況表

 表2  參加義診醫(yī)務(wù)人員情況及機構(gòu)證明表

我單位同意下列共     名醫(yī)務(wù)人員參加由                    （單位）擬于        年     月     日     時至        年     月     日    時在                       （地點）組織的                       （義診名稱）義診活動，在義診時佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。

單位名稱（蓋章）：

日期：      年     月    日

表3  責任承諾書

在開展本次備案的義診活動中，我承諾：

一、在預(yù)定時間、地點、按照備案的內(nèi)容開展義診；

二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；

三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；

四、不聘請、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；

五、不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；

六、不違反義診管理的規(guī)定；

七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。

承諾人（組織單位法人代表）：

日期：      年    月    日

表4  需提交的其他文件目錄

一、組織單位的登記注冊書（原件及復(fù)印件）；

二、組織單位法人代表證明材料；

三、參加義診醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(原件及復(fù)印件)或衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的有效證明(原件及復(fù)印件)；

四、參加義診的醫(yī)務(wù)人員的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（原件及復(fù)印件）或《護士執(zhí)業(yè)證書》（原件及復(fù)印件）或其他證明材料；

五、在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書。

六、現(xiàn)場擬張掛的橫幅內(nèi)容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及擬派發(fā)的資料樣本一套；

七、有協(xié)辦單位的義診活動須提供組織者與協(xié)辦單位協(xié)議書一份。