摘自Tsieh Sun,M.D.（孫捷著），葉向軍譯，盧興國審校《血液腫瘤圖譜》（人民軍醫(yī)出版社，2011）

[病歷資料]

 患者男，56歲。在一次工作錄用前檢查時被發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多。患者否認有發(fā)熱，體重減輕和盜汗。查體，無淋巴結(jié)和肝脾腫大。血常規(guī)：WBC 22.1×10⁹/L，淋巴細胞71%，中性粒細胞23%，單核細胞4%，嗜酸性粒細胞2%，嗜堿性粒細胞0%（圖26.1和26.2），Hb 140g/L，HCT 43%，PLT 190×10⁹/L。骨髓檢查顯示淋巴細胞浸潤（圖26.3和26.4）。

圖26.1外周血涂片顯示許多小淋巴細胞

圖26.2血片高倍鏡下顯示特征性的染色質(zhì)凝集塊狀 

圖26.3骨髓涂片顯示密集的腫瘤細胞

圖 26.4骨髓活檢顯示兩個非小梁旁的淋巴細胞大簇（HE）

[鑒別診斷]慢性淋巴細胞白血病和淋巴瘤的白血病期。

 [進一步檢查]

 外周血流式細胞分析：CD5 98%，CD10 4%，CD19 95%，CD19/CD5 93%，CD20 93%，CD20/CD38 9%，CD23 83%，CD19/kappa 94%，CD19/lambda 6%，FMC-7 5%（圖26.5）。

骨髓免疫組織化學：CD20染色淋巴細胞簇為陽性（圖26.6），CD3染色淋巴細胞簇陰性。

 圖26.5外周血流式細胞點陣圖顯示CD5，CD19，CD23陽性反應(yīng)以及單克隆性kappa模式。門內(nèi)細胞群CD10、FMC-7和lambda陰性

圖 26.6骨髓中淋巴細胞大簇CD20染色陽性（免疫過氧化物酶）

 [討論]

慢性淋巴細胞白血?。?/span>CLL）和小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）分別是同一種疾病的白血病相和組織相。當外周血或骨髓和淋巴結(jié)兩者同時累及，就指定為CLL-SLL，這是最常見的臨床表現(xiàn)。CLL是西方國家中最常見的白血病，占成年人全部白血病的40%。與此相反，在亞洲國家，尤其是印度、日本和中國，慢性淋巴細胞白血病的發(fā)病率非常低。

 CLL原先的診斷要求是外周血淋巴細胞計數(shù)超過125×10⁹/L。隨著免疫表型分析的出現(xiàn)，切點降至5×10⁹/L。慢性淋巴細胞白血病國際工作組（IWCLL）還要求CLL診斷之前必須至少存在3個月的淋巴細胞增多而且經(jīng)流式細胞分析有典型的免疫表型。當病人外周血B淋巴細胞少于5×10⁹/L時，應(yīng)有淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、細胞減少或相關(guān)的疾病癥狀表現(xiàn)來證實診斷。否則，應(yīng)定義為單克隆B淋巴細胞增多癥。

 CLL的細胞形態(tài)不定。在大多數(shù)病例中，CLL在細胞學上與正常的成熟小淋巴細胞難以區(qū)分，但CLL也可以出現(xiàn)大細胞型或大細胞、小細胞混合型。較低比例的幼淋巴細胞經(jīng)常出現(xiàn)在CLL病例中。如果幼淋巴細胞比例為10%%～55%，該病例被稱為CLL/PLL。如果幼淋巴細胞超過55%，就稱為幼淋巴細胞白血?。?/span>PLL）。約有2%～8%的CLL病例可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤，這些病例被稱為Richter轉(zhuǎn)化。在少數(shù)病例中，慢性淋巴細胞白血病也可以轉(zhuǎn)化為急性淋巴細胞白血病。淋巴細胞達到30%的水平即定義為CLL骨髓受累。浸潤的模式可以是結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型或彌散型。小梁旁模式在CLL中很少見。

 診斷CLL必須要用流式細胞儀做免疫表型分析。免疫表型的最低要求是CD5與B細胞標記（CD19、CD20）共表達以及單克隆B細胞群呈CD23陽性以區(qū)別于套細胞淋巴瘤，后者也顯示CD5共表達。有一個包括5個參數(shù)（CD5+，CD23+，表面免疫球蛋白弱陽性，FMC7-，CD79b-）的鑒別診斷評分系統(tǒng)，每個參數(shù)得一分。如果一個病例分數(shù)為3～4分，被認為與CLL的診斷相符，評為5分則表明是一種典型的CLL病例。此外，有兩個標記作為預后的指標。第一個是CD38：CD38與其自然配體CD31的相互作用可以阻止CLL細胞凋亡，因此，如果超過30%的細胞CD38與B細胞標記共表達，提示預后不良。另一個標記是zeta鏈相關(guān)蛋白-70（ZAP70）：在CLL病例中ZAP70直接增強B細胞受體轉(zhuǎn)導和IgM信號，導致關(guān)鍵的信號轉(zhuǎn)導蛋白酪氨酸磷酸化增加。結(jié)果，未突變的CLL細胞被活化，接受持續(xù)的分裂增殖刺激。相比之下，突變的CLL細胞是在無免疫反應(yīng)性狀態(tài)，伴有B細胞受體下調(diào)并減少信號接收，導致攻擊性行為減少。因此，最重要的預后預測似乎是免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IgV_H）基因的突變情況。

 約40%～50%的CLL病例可出現(xiàn)異常核型。最常見的是+12，它與Richter轉(zhuǎn)化有關(guān)。其他較常見的變異包括11q缺失（共濟失調(diào)毛細血管擴張癥ATM基因位置）和17p缺失（腫瘤抑制基因p53位置），兩者都表達不良的預后。另外，13q14缺失者預后良好。

 CLL早期階段，大多數(shù)病人無癥狀或癥狀輕微。隨著病情的發(fā)展，病人開始表現(xiàn)出淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、貧血和血小板減少。在這些臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，有兩個分期系統(tǒng)（表26.1和26.2）被提出。未到Rai第III、IV期或Binet C期，病人通常不需要治療。由美國國家癌癥研究所工作組推介的CLL治療指標，包括B癥狀的發(fā)展，日益嚴重的貧血和(或)血小板減少，自身免疫性細胞減少，進行性脾腫大，進行性淋巴結(jié)腫大和6個月的淋巴細胞倍增時間。如前所述，未突變的IgV_H基因及CD38和ZAP70增高（>30%）也是干預治療的指標。一些血清標志物，包括乳酸脫氫酶、胸苷激酶、β₂微球蛋白和可溶性CD23水平，也被用于幫助治療決策。

 表26.1慢性淋巴細胞白血病Rai分期系統(tǒng)

 表26.2慢性淋巴細胞白血病的Binet分期系統(tǒng)

*這些區(qū)域包括頸部、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)，以及脾臟和肝臟

 [參考文獻] 略。