第四章    清熱藥（五）

左金丸與龍膽瀉肝湯，皆用于肝經(jīng)實(shí)火，脅痛口苦等證。但左金丸主要用于肝經(jīng)郁火犯胃之嘔吐吞酸等證，有降逆和胃之功，而無清利濕熱作用，瀉火作用較弱；龍膽瀉肝湯主要用于肝經(jīng)實(shí)火上攻之目赤耳聾，或濕熱下注之淋濁陰癢等癥，有清利濕熱之功，而無和胃降逆作用，瀉火之力較強(qiáng)。

玉女煎與清胃散同治胃熱牙痛。但清胃散重在清胃火,以黃連為君,屬苦寒之劑,配伍升麻,意在升散解毒,兼用生地、丹皮等涼血散瘀之品,功能清胃涼血,主治胃火熾盛的牙痛、牙宣等癥;玉女煎以清胃熱為主,而兼滋腎陰,故用石膏為君,配伍熟地、知母、麥冬等滋陰之品,屬清潤之劑,功能清胃火、滋腎陰,主治胃火旺而腎水不足的牙痛及牙宣諸癥。

【方歌】龍膽梔芩酒拌炒，木通澤瀉車柴草，

        當(dāng)歸生地益陰血，肝膽實(shí)火濕熱消。

【組成】龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草、車前子。

【用法】水煎服。

【功用】清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱。

【主治】

（1）.肝膽實(shí)火上炎證  頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。

（2）.肝經(jīng)濕熱下注證  陰腫，陰癢，筋痿，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

【方義】

（1）龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實(shí)火，又能利肝經(jīng)濕熱，瀉火除濕，兩擅其功，切中病機(jī)，故為君藥。

（2）黃芩、梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，加強(qiáng)君藥瀉火除濕之力，用以為臣。

（3）濕熱的主要出路，是利導(dǎo)下行，從膀胱滲泄，故又用滲濕泄熱之澤瀉、木通、車前子，導(dǎo)濕熱從水道而去；肝乃藏血之臟，若為實(shí)火所傷，陰血亦隨之消耗；且方中諸藥以苦燥滲利傷陰之品居多，故用當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷，以上皆為佐藥。

（4）柴胡疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)，尚有“火郁發(fā)之”之意；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中。二藥并兼佐使之用。

（5）配伍特點(diǎn)瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃，使火降熱清，濕濁得利，循經(jīng)所發(fā)諸癥皆可相應(yīng)而愈。

【加減應(yīng)用】

    若肝膽實(shí)火較盛，可去木通、車前子，加黃連以助瀉火之力；若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁以增強(qiáng)利濕之功；若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛，紅熱甚者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃以瀉火解毒。

【注意事項(xiàng)】

方中藥多苦寒，易傷脾胃，故對脾胃虛寒和陰虛陽亢之證，皆非所宜。

【附方】

（1）.瀉青丸當(dāng)歸、龍膽草、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風(fēng)、竹葉、砂糖。功用：清肝瀉火。主治：肝經(jīng)火郁證。

（2）.當(dāng)歸龍薈丸當(dāng)歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、蘆薈、青黛、大黃、木香、麝香、生姜。功用：清瀉肝膽實(shí)火。主治：肝膽實(shí)火證。

【方歌】左金連萸六比一，脅痛吞酸悉能醫(yī)，

        再加芍藥名戊己，專治瀉痢痛在臍。

【組成】黃連六兩、吳茱萸一兩。

【用法】上藥為末，水丸或蒸餅為丸，白湯下五十丸。

【功用】清肝瀉火，降逆止嘔。

【主治】肝火犯胃證。脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

【方義】

（1）重用黃連為君，清瀉肝火，使肝火得清，自不橫逆犯胃；黃連亦善清瀉胃熱，胃火降則其氣自和；黃連亦瀉心火，寓“實(shí)則瀉其子”之意。一藥多清，標(biāo)本兼顧。黃連與吳茱萸用量比例6：1。

（2）少佐辛熱之吳茱萸 ①疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)，郁結(jié)得開。②反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊。③取其下氣之用，以和胃降逆。④可引領(lǐng)黃連入肝經(jīng)。如此一味而功兼四用，以為佐使。二藥合用，共收清瀉肝火，降逆止嘔之效。

（3）配伍特點(diǎn)辛開苦降，肝胃同治，瀉火而不至涼遏，降逆而不礙火郁，相反相成，使肝火得清，胃氣得降，則諸癥自愈。

【加減應(yīng)用】

    吞酸重者，加烏賊骨，煅瓦楞以制酸止痛；脅肋疼甚者，可合四逆散，以加強(qiáng)疏肝和胃之功。

【注意事項(xiàng)】

應(yīng)用時黃連與吳茱萸的用量比例為6：1。虛寒者忌用。

【附方】

（1）.戊己丸黃連、吳茱萸、白芍。功用：疏肝理脾，清熱和胃。主治：肝脾不和證。

（2）.香連丸黃連、吳茱萸、木香。功用：清熱化濕，行氣化滯。主治：濕熱痢疾。

【方歌】瀉白燊皮地骨皮，粳米甘草扶肺氣，

        清瀉肺熱平和劑，熱伏肺中喘咳醫(yī)。

【組成】地骨皮、桑白皮、炙甘草、粳米。

【用法】上藥銼散，入粳米一撮，水二小盞，煎七分，食前服。 

【功用】清瀉肺熱，止咳平喘。

【主治】肺熱喘咳證。氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

【方義】

（1）桑白皮甘寒性降，專人肺經(jīng)，清瀉肺熱，平喘止咳，故以為君。

（2）地骨皮甘寒入肺，可助君藥清降肺中伏火，為臣藥。君臣相合，清瀉肺熱，以使金清氣肅。

（3）炙甘草、粳米養(yǎng)胃和中，培土生金，以扶肺氣，兼調(diào)藥性，共為佐使。四藥合用，共奏瀉肺清熱，止咳平喘之功。

（4）本方之特點(diǎn)是清中有潤、瀉中有補(bǔ),既不是清透肺中實(shí)熱以治其標(biāo),也不是滋陰潤肺以治其本,而是清瀉肺中伏火以消郁熱,對小兒“稚陰”之體具有標(biāo)本兼顧之功,與肺為嬌臟、不耐寒熱之生理特點(diǎn)亦甚吻合。 

【加減應(yīng)用】

   肺經(jīng)熱重者,可加黃芩、知母等以增強(qiáng)清泄肺熱之效;燥熱咳嗽者,可加瓜蔞皮、川貝母等潤肺止咳;陰虛潮熱者,加銀柴胡、鱉甲滋陰退熱;熱傷陰津,煩熱口渴者,加花粉、蘆根清熱生津 

【注意事項(xiàng)】

    本方藥性平和,尤宜于正氣未傷,伏火不甚者。風(fēng)寒咳嗽或肺虛喘咳者不宜使用。

【方歌】清胃散中升麻連,當(dāng)歸生地丹皮全；

        或加石膏瀉胃火,能消胃痛與牙宣。

【組成】生地黃、當(dāng)歸身、牡丹皮、黃連、升麻   

【用法】水煎冷服。 

【功用】清胃涼血。

【主治】胃火牙痛。牙痛牽引頭疼,面頰發(fā)熱,其齒喜冷惡熱,或牙宣出血,或牙齦紅腫潰爛,或唇舌腮頰腫痛,口氣熱臭,口干舌燥,舌紅苔黃,脈滑數(shù) 

【方義】 

（1）苦寒瀉火之黃連為君,直折胃腑之熱 

（2）臣以甘辛微寒之升麻,一取其清熱解毒,以治胃火牙痛;一取其輕清升散透發(fā),可宣達(dá)郁遏之伏火,有“火郁發(fā)之”之意。黃連得升麻,降中寓升,則瀉火而無涼遏之弊;升麻得黃連則散火而無升焰之虞。胃熱盛已侵及血分,進(jìn)而耗傷陰血,故以生地涼血滋陰;丹皮涼血清熱,皆為臣藥。

（3）當(dāng)歸養(yǎng)血活血,以助消腫止痛,為佐藥。升麻兼以引經(jīng)為使

（4）《醫(yī)方集解》載本方有石膏，其清胃之力更強(qiáng)。

【加減應(yīng)用】

    若兼腸燥便秘者,可加大黃以導(dǎo)熱下行;口渴飲冷者,加重石膏用量,再加玄參、花粉以清熱生津;胃火熾盛之牙衄,可加牛膝導(dǎo)血熱下行。 

【注意事項(xiàng)】

    牙痛屬風(fēng)寒及腎虛火炎者不宜。

【方歌】玉女石膏熟地黃,知母麥冬牛膝襄；

        腎虛胃火相為病,牙痛齒衄宜煎嘗。

【組成】石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝   

【用法】水煎服。 

【功用】清胃熱,滋腎陰。

【主治】胃熱陰虛證。頭痛,牙痛,齒松牙衄,煩熱干渴,舌紅苔黃而干。亦治消渴,消谷善饑等。

【方義】

（1）石膏辛甘大寒,清陽明有余之火而兼生津止渴,故為君藥。 

（2）熟地黃甘而微溫,以滋腎水之不足,用為臣藥。君臣相伍,清火壯水,虛實(shí)兼顧。 

（3）知母苦寒質(zhì)潤、滋清兼?zhèn)?一助石膏清胃熱而止煩渴,一助熟地滋養(yǎng)腎陰;麥冬微苦甘寒,助熟地滋腎,而潤胃燥,且可清心除煩,二者共為佐藥 

（4）牛膝導(dǎo)熱引血下行,且補(bǔ)肝腎,為佐使藥,以降上炎之火,止上溢之血。 

（5）配伍特點(diǎn)清熱與滋陰共進(jìn),虛實(shí)兼治,以治實(shí)為主,使胃熱得清,腎水得補(bǔ),則諸癥可愈。 

【加減應(yīng)用】

    火盛者,可加山梔子、地骨皮以清熱瀉火;血分熱盛,齒衄出血量多者,去熟地,加生地、玄參以增強(qiáng)清熱涼血之功。

【注意事項(xiàng)】

脾虛便溏者,不宜使用本方。