在過(guò)去的幾十年里，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）被廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)疾病。盡管假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)日益進(jìn)步，仍然有將近18%的術(shù)后不滿意率。12%的術(shù)后患者抱怨膝前痛，這與術(shù)后增高的髕骨后方壓力相關(guān)。有研究報(bào)導(dǎo)了假體的位置與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，影響穩(wěn)定性、襯墊磨損和無(wú)菌性松動(dòng)。股骨側(cè)假體的大小是由股骨的前后徑所決定，前后徑由屈伸間隙及關(guān)節(jié)線索決定。但是，術(shù)中常常出現(xiàn)的情況是前后徑合適的假體，卻出現(xiàn)了內(nèi)外側(cè)突出。目前，股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)的位置對(duì)髕骨后方壓力和股骨-脛骨運(yùn)動(dòng)的影響依然存疑，本文將對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)研究。

材料方法

使用了8具冰凍大體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)，取其膝關(guān)節(jié)標(biāo)本。除外內(nèi)、外翻畸形大于10°的樣本，保證術(shù)前、術(shù)后在同樣的位置拍攝X線片進(jìn)行評(píng)估。試驗(yàn)使用的假體為固定平臺(tái)的后叉保留型假體（CR），為了闡明股骨側(cè)假體內(nèi)外移帶來(lái)的影響，我們分析了中立位、內(nèi)移和外移3mm等三種情況。如圖1。假體的植入由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，使用髓內(nèi)定位桿保證脛骨接骨垂直于脛骨軸線，脛骨的旋轉(zhuǎn)定位由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3來(lái)引導(dǎo)。使用股骨內(nèi)外上髁連線和whiteside線來(lái)指導(dǎo)股骨假體的旋轉(zhuǎn)位置，置入10mm厚的聚乙烯襯墊。在取出髕骨周圍骨贅后使用設(shè)計(jì)好的膝關(guān)節(jié)裝置進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的20°-120°屈伸，記錄髕骨后方壓力和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡。如圖2。

圖1 股骨側(cè)假體中立位、內(nèi)移和外移3mm

圖2 試驗(yàn)中使用的膝關(guān)節(jié)裝置

結(jié)果

股骨假體的內(nèi)外側(cè)位置改變與膝關(guān)節(jié)壓力的關(guān)系變化不大，如圖3所示。內(nèi)移3mm股骨假體后，髕骨后方壓力峰值相較于中立位（6.2±2.5MPa）輕度增加，達(dá)到了6.5±2.4MPa；而外移股骨假體，則下降至6.0±2.5MPa，考慮到髕骨壓力的分布圖，該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如圖4。股骨假體內(nèi)外側(cè)位置改變與髕骨內(nèi)外移（圖5）、傾斜（圖6）相關(guān)。在股骨假體“后滾”（roll back）方面，股骨假體的內(nèi)外側(cè)位置變化之間存在很小的差異。股骨假體外移3mm時(shí)“后滾”最明顯。如圖7。

圖3

圖4 髕骨后方壓力分布圖

圖5 髕骨內(nèi)外移

圖6 髕骨傾斜

圖7 “后滾”位置分布圖

討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是，揭露了股骨側(cè)假體的內(nèi)外側(cè)位置對(duì)髕骨的橫移的影響，所以可以得出股骨滑車的位置決定了髕骨的內(nèi)外側(cè)位置。同時(shí)，隨著髕骨的橫移也會(huì)伴隨著一定的傾斜，特別是在屈曲20°和40°時(shí)。盡管這兩個(gè)因素都受到了股骨側(cè)假體內(nèi)外側(cè)位置的影響，但是髕骨后方的壓力并未受到顯著的影響。髕骨后方的壓力與術(shù)后膝前痛關(guān)系密切。先前的研究得出髕骨后方壓力在，股骨側(cè)假體分別內(nèi)旋3°與外旋6°時(shí)，其壓力差值為1.1MPa；而我們的研究得出股骨內(nèi)、外移3mm的壓力差值為0.5MPa。由此可以得出，在減輕膝前痛方面，股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)位置較內(nèi)外側(cè)位置更為重要。盡管與膝前痛關(guān)系不大，股骨假體依然需要避免內(nèi)外側(cè)的突出，因其可能帶來(lái)軟組織激惹而產(chǎn)生術(shù)后疼痛，術(shù)中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估。